Hồ sơ cấp cứu tai nạn lao động tại cơ sở lao động phụ lục 3 ban hành - THÔNG TƯ 19/2016/TT-BYT
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
PHỤ LỤC 3
MẪU HỒ SƠ CẤP CỨU TAI NẠN LAO ĐỘNG TẠI CƠ SỞ LAO ĐỘNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
HỒ SƠ CẤP CỨU
TAI NẠN LAO ĐỘNG TẠI CƠ SỞ LAO ĐỘNG
Tên cơ sở lao động:
Ngành chủ quản:
Địa chỉ:
Điện thoại: _______________________________ Số Fax:
E-mail:___________________________________ Web-site:
Người liên hệ:
Người lập hồ sơ:
Năm_________
Hồ sơ cấp cứu tai nạn lao động tại cơ sở lao động
|
Ngày, tháng, năm |
Số TT |
Họ tên nạn nhân |
Tuổi, giới |
Thời gian bị TNLĐ, nhiễm độc |
Thời gian cấp cứu tại chỗ |
Tình trạng nạn nhân, thương tích |
Yếu tố gây tai nạn, nhiễm độc |
Xử trí cấp cứu |
Thời gian nghỉ việc |
Kết quả giám định tỷ lệ mất sức lao động |
|
|
|
|
|
Nam |
Nữ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
