Giấy chứng nhận kiểm dịch y tế thi thể, hài cốt, tro cốt mẫu số 12 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 89/2018/NĐ-CP

Mẫu số 12

(kích thước 297 × 210 mm)

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH Y TẾ

THI THỂ, HÀI CỐT, TRO CỐT

Health Quarantine Certificate of Corpse, Bones, Body ash

Họ tên người khai/Name of declarant

Địa chỉ/Address

Quan hệ với người chết/ Declarant's relation to deceased

Họ tên người chết/Name of deceased .......................... Nam/Male Nữ/Female

Ngày sinh/Date of birth..........................Ngày chết/Date of death

Quốc tịch/Nationality......................Nơi chết/Place of death

Nguyên nhân chết (nếu là thi thể)/Cause of death (for corpse only)

Chuyển từ/Transported from..................................Đến/Arrival

Căn cứ Nghị định số 89/2018/NĐ-CP ngày 25 tháng 6 năm 2018 của Chính phủ Quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm về kiểm dịch y tế biên giới và sau khi xem xét các giấy tờ liên quan theo quy định hiện hành, kết quả kiểm tra y tế, kết quả xử lý y tế, tổ chức kiểm

dịch y tế biên giới cho phép chuyên chở qua biên giới thi thể, hài cốt, tro cốt này từ

đến.....................qua cửa khẩu

Based on Decree No. 89/2018/NĐ-CP of the Government of Viet Nam dated 25/6/2018 on implementing the Law on Prevention and Control of Infectious Diseases and the related documents conformed to current regulations, results of the sanitary examination, results of the treatment, the Border Health Quarantine Unit issues a Certificate for import - export of this Corpse, Bones, Body

ash from ................. to .............. through border gate of