Mẫu Giấy cam kết tự nguyện làm việc trên tàu phụ lục số vi ban hành – THÔNG TƯ 22/2017/TT-BYT

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

PHỤ LỤC SỐ VI

MẪU GIẤY CAM KẾT TỰ NGUYỆN LÀM VIỆC TRÊN TÀU
(Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————-

GIẤY CAM KẾT TỰ NGUYỆN LÀM VIỆC TRÊN TÀU

Tên tôi là:

Ngày tháng năm sinh:

Số Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu:

Công tác tại:

Địa chỉ gia đình:

Điện thoại liên hệ:

Ngày tháng khám sức khỏe:

Nơi khám:

Kết quả khám (bệnh, tật, không đủ điều kiện làm việc trên tàu biển):

Tôi cam kết tôi có thể làm việc trên tàu biển từ ngày…. tháng …. năm …………. đến ngày…. tháng …. năm …………. với chức danh:

Tôi cam kết sẽ điều trị đầy đủ theo đơn của bác sỹ trong thời gian công tác. Sau đợt công tác, tôi sẽ đến cơ sở y tế để được khám chữa bệnh. Nếu có vấn đề gì liên quan đến sức khỏe trong quá trình làm việc trên biển, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

 

XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN QUẢN LÝ THUYỀN VIÊN (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. NGƯỜI CAM KẾT (Ký, ghi rõ họ tên)