Đơn đề nghị duy trì hiệu lực giấy đăng ký lưu hành mẫu 6g/tt ban hành - THÔNG TƯ 32/2018/TT-BYT
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
MẪU 6G/TT
ĐƠN ĐỀ NGHỊ DUY TRÌ HIỆU LỰC GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH
A. Chi tiết về cơ sở đăng ký
1. Tên cơ sở đăng ký:
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại:
4. Tên văn phòng đại diện tại Việt Nam (đối với cơ sở đăng ký nước ngoài): Địa chỉ:
Điện thoại:
B. Chi tiết sản phẩm (hoặc danh mục kèm theo đơn đề nghị và có xác nhận của cơ sở đăng ký)
1. Tên thuốc/nguyên liệu làm thuốc:
|
2. Số đăng ký: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
|
3. Tên cơ sở sản xuất: |
Nước sản xuất: |
|
C. Cơ sở đề nghị duy trì hiệu lực số đăng ký thuốc tại Mục B nêu trên theo quy định tại Thông tư số ... ngày ... của Bộ Y tế Quy định việc đăng ký thuốc, nguyên liệu làm thuốc.
D. Cơ sở đăng ký cam kết:
1. Đảm bảo duy trì các điều kiện hoạt động của cơ sở đăng ký, cơ sở sản xuất theo quy định.
2. Đảm bảo thuốc/nguyên liệu làm thuốc được sản xuất, lưu hành theo đúng hồ sơ đăng ký đã được phê duyệt.
3. Đã kiểm tra, ký đóng dấu theo quy định và chịu trách nhiệm về tính chính xác, hợp pháp về các nội dung nêu trong đơn đề nghị và các tài liệu cung cấp kèm. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở đăng ký sẽ chịu hoàn toàn trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.
|
|
Ngày... tháng... năm..... |
