Đơn đề nghị cập nhật thông tin để cung cấp thông tin thuốc, quảng cáo thuốc mẫu 6h/tt ban hành - THÔNG TƯ 32/2018/TT-BYT
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
MẪU 6H/TT
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẬP NHẬT THÔNG TIN ĐỂ CUNG CẤP THÔNG TIN THUỐC, QUẢNG CÁO THUỐC
A. Chi tiết về cơ sở đăng ký
1. Tên cơ sở đăng ký:
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại:
4. Tên văn phòng đại diện tại Việt Nam (đối với cơ sở đăng ký nước ngoài):
Địa chỉ:
Điện thoại:
|
B. Chi tiết sản phẩm |
|
|
|
1. Tên thuốc: |
|
|
|
2. Số đăng ký: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
|
3. Dạng bào chế: |
|
|
4. Hoạt chất, nồng độ/hàm lượng:
5. Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất:
C. Cơ sở đề nghị được cập nhật thông tin để cung cấp thông tin thuốc, quảng cáo thuốc theo hướng dẫn tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư quy định việc đăng ký thuốc, nguyên liệu làm thuốc.
D. Tài liệu nộp kèm theo quy định
- Nội dung thông tin đề nghị được cập nhật; mục đích và đối tượng tiếp cận thông tin cập nhật.
- Bản sao tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đã được phê duyệt.
- Tài liệu chứng minh (ghi rõ tên của các tài liệu chứng minh).
Cơ sở đăng ký cam kết và chịu trách nhiệm về tính chính xác về các nội dung nêu trong đơn đề nghị và các tài liệu cung cấp kèm theo.
|
|
Ngày... tháng... năm..... |
