Mẫu HH6
|
UBND TỈNH, THÀNH PHỐ …….. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: …../GCN- |
…., ngày … tháng … năm ..... |
GIẤY CHỨNG NHẬN DỊ DẠNG, DỊ TẬT ĐỐI VỚI CON ĐẺ CỦA NGƯỜI BỊ NHIỄM CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
Giám đốc Sở Y tế tỉnh/thành phố: ……………………………
Căn cứ Biên bản y khoa số ngày ... tháng ... năm ... của Hội đồng giám định y khoa tỉnh/thành phố
Chứng nhận ông (bà)
Sinh ngày ... tháng ... năm ……… Nam/Nữ:
Nguyên quán: ......................................................................................................................
Trú quán:
Là con đẻ của ông (bà)
Sinh ngày …. tháng ... năm …………….. Nam/Nữ:
Nguyên quán: ......................................................................................................................
Trú quán: .............................................................................................................................
Tình trạng dị dạng, dị tật bẩm sinh: ....................................................................................
.............................................................................................................................................
.....................................................................................do ảnh hưởng của chất độc hóa học./.
|
Nơi nhận: |
GIÁM ĐỐC |