Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng mẫu số 2b phụ lục iv ban hành - NGHỊ ĐỊNH 140/2018/NĐ-CP

Mẫu số 2b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

Phần 1

THÔNG TIN CỦA NGƯỜI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Thông tin về hộ

1.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc:

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/ … / ….

Nơi cấp:

1.2. Nơi đăng ký thường trú của hộ:

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ)

1.3. Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không

1.4. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ):

1.5. Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua:

2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

2.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / … Giới tính: ……………. Dân tộc:

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số.........................Cấp ngày.../.../.. .

Nơi cấp:

Nơi ở hiện nay:

2.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):

2.3. Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số ………… Ngày cấp: ………………. Nơi cấp:

- Dạng tật:

- Mức độ khuyết tật:

2.4. Tình trạng hôn nhân:

2.5. Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh )

2.6. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

3.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / … Giới tính: ………………..Dân tộc:

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………Cấp ngày … / … / ….. Nơi cấp:

Nơi ở hiện nay:

3.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):

3.3. Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số ……….. Ngày cấp: …………………. Nơi cấp:

- Dạng tật:

- Mức độ khuyết tật:

3.4. Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có

(Ghi bệnh )

3.5. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):

Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu (hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo)

Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.

Phần 2

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà) là đúng./.

Phần 3

KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của và họp ngày .... tháng …. năm ….. thống nhất kết luận như sau:

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho cá nhân/ hộ gia đình theo đúng quy định./.