Mẫu Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị thương và giải quyết chế độ mẫu tb5 ban hành – THÔNG TƯ 05/2013/TT-BLĐTBXH
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
Mẫu TB5
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————-
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp Giấy chứng nhận bị thương và giải quyết chế độ
Kính gửi: …………………………………………... (1)
Họ và tên:
Sinh ngày … tháng … năm ………………………… Nam/Nữ:
Nguyên quán:
Trú quán:
Nhập ngũ, tham gia công tác ngày … tháng … năm …
Cơ quan, đơn vị khi bị thương:
Bị thương ngày … tháng … năm …
Nơi bị thương:
Các vết thương thực thể:
Sau khi bị thương được điều trị tại:
Ra viện ngày … tháng … năm …
Kèm theo các giấy tờ: ………………………………… (2)
Tôi đề nghị được cấp giấy chứng nhận bị thương và lập hồ sơ giải quyết chế độ./.
|
…. ngày… tháng… năm… Xác nhận của xã, phường …………………… Ông (bà) ……………………………………… hiện cư trú tại ………………………………… TM. UBND |
…. ngày … tháng … năm … |
Ghi chú:
(1) Cơ quan có thẩm quyền theo quy định tại Khoản 2 Điều 28 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ.
(2) Giấy tờ chứng minh bị thương trong khi làm nhiệm vụ.
