Mẫu Bản khai cá nhân để hưởng chế độ bảo hiểm y tế với người có công mẫu bh1 ban hành – THÔNG TƯ 05/2013/TT-BLĐTBXH

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu BH1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————-

 

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Để hưởng chế độ bảo hiểm y tế đối với người có công

Họ và tên:

Sinh ngày … tháng … năm …………………………Nam/Nữ:

Nguyên quán:

Trú quán:

Nghề nghiệp:

Nơi làm việc:

Thuộc diện (*):

Hiện nay tôi chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế./.

 

…. ngày… tháng… năm… UBND xã, phường ………… xác nhận nội dung bản khai trên là đúng. Hiện ông (bà) ………… không thuộc đối tượng đóng bảo hiểm y tế bắt buộc. TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên

…. ngày … tháng … năm … Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú: (*) Ghi rõ đối tượng người có công.