Tờ khai chứng nhận/hợp pháp hóa lãnh sự mẫu ls/hph-2012/tk ban hành - THÔNG TƯ 01/2012/TT-BNG

1.

Họ và tên người nộp hồ sơ:

Full name of the applicant

2

Số CMND/Hộ chiếu/Giấy tờ thay thế hộ chiếu:

ID/Passport/Travel Document No.:

Ngày cấp:

Date of issue (dd/mm/yyyy)

3.

Địa chỉ liên lạc:

Contact address

Số điện thoại:

Telephone No.

Thư điện tử:

Email address

4.

Giấy tờ cần chứng nhận/hợp pháp hóa lãnh sự:

Document(s) requiring consular authentication

Tổng cộng: . . . . . . . văn bản

Total document(s)

5.

Trong trường hợp giấy tờ không đủ điều kiện để được chứng nhận/hợp pháp hóa lãnh sự theo quy định pháp luật, tôi đề nghị chứng nhận giấy tờ đã được xuất trình tại Bộ Ngoại giao

(Đánh dấu X vào ô vuông nếu đồng ý)

If the document(s) fail(s) to meet conditions for consular authentication under the law, I apply for certification that the document(s) has/have been seen at the Vietnam’s Ministry of Foreign Affairs

(Mark X in the box if you agree)

6.

Giấy tờ trên sẽ sử dụng tại nước:

Country where the document(s) has/have to be used

Ghi chú: dành cho cơ quan tiếp nhận hồ sơ

For authorized officers only

…….., ngày ……tháng …….năm ….

Place and date (dd/mm/yyyy)

Người nộp hồ sơ

(Ký và ghi rõ họ tên)

Applicant’s signature and full name