Mẫu Phương thức liên lạc phụ lục 6 ban hành – THÔNG TƯ 17/2015/TT-BTNMT

Tên dự án

Quốc gia thực hiện

Việt Nam

Thời gian đệ trình

Ngày/Tháng/Năm

Tên cơ quan:

Địa chỉ:

Điện thoại:

Fax:

E-mail:

Trang tin điện tử:

Người đại diện (chính thức):

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Chữ ký mẫu: Thời gian: Ngày/tháng/năm

Người đại diện (thay thế):

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Chữ ký mẫu:

Thời gian: Ngày/tháng/năm

Đầu mối liên hệ:

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Đơn vị công tác:

Di động:

Điện thoại cơ quan:

E-mail:

Fax:

CHỈ ÁP DỤNG CHO TRƯỜNG HỢP YÊU CẦU THAY ĐỔI THÔNG TIN SAU KHI ĐĂNG KÝ

Tên cơ quan có thay đổi không?

Có □ (Tên cũ:      )

Không □

Cơ quan đầu mối có là bên tham gia dự án không?

Có □

Không □

Trong trường hợp cơ quan đầu mối là bên tham gia dự án, cơ quan đầu mối có sử dụng chữ ký đại diện giống chữ ký sử dụng trong vai trò bên tham gia dự án không?

Có □

Không □

Bên thứ ba thực hiện thẩm định (và thẩm tra) dự án

Địa chỉ:

Đầu mối liên hệ:

Nam □               Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Đơn vị công tác:

E-mail:

Điện thoại liên hệ:

Tên các bên tham gia dự án

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Tên bên tham gia dự án:

Địa chỉ:

Điện thoại:

Fax:

E-mail:

Trang điện tử:

Người đại diện (chính thức):

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Chữ ký mẫu:

Thời gian: Ngày/tháng/năm

Người đại diện (thay thế):

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Chữ ký mẫu: Thời gian: Ngày/tháng/năm

Đầu mối liên hệ:

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Đơn vị công tác:

Di động:

Điện thoại cơ quan:

E-mail:

Fax:

CHỈ ÁP DỤNG CHO TRƯỜNG HỢP YÊU CẦU THAY ĐỔI THÔNG TIN SAU KHI ĐĂNG KÝ

Tên bên tham gia dự án có thay đổi không?

Có □ (Tên cũ:     )

Không □

Xác nhận của Cơ quan đầu mối và các bên tham gia dự án.

Cơ quan đầu mối

(1)

Tên Cơ quan đầu mối:

Tên bên tham gia dự án:

Người đại diện:

Người đại diện:

Chữ ký:

Chữ ký:

Thời gian: Ngày/tháng/năm

Thời gian: Ngày/tháng/năm

(2)

(3)

Tên bên tham gia dự án:

Tên bên tham gia dự án:

Người đại diện:

Người đại diện:

Chữ ký:

Chữ ký:

Thời gian: Ngày/tháng/năm

Thời gian: Ngày/tháng/năm

(4)

(5)

Tên bên tham gia dự án:

Tên bên tham gia dự án:

Người đại diện:

Người đại diện:

Chữ ký:

Chữ ký:

Thời gian: Ngày/tháng/năm

Thời gian: Ngày/tháng/năm

Tôi xin cam đoan dự án này chưa được sử dụng để đăng ký vào bất kỳ cơ chế giảm phát thải khí nhà kính quốc tế nào khác ngoài Cơ chế JCM, đảm bảo tránh trùng lặp khi tính toán lượng giảm phát thải/hấp thụ khí nhà kính.

Tôi xin cam đoan dự án này sẽ không được đăng ký cho bất kỳ cơ chế giảm phát thải quốc tế nào trong trường hợp dự án được công nhận là dự án JCM.

Cơ quan đầu mối:

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Chữ ký mẫu: Thời gian: Ngày/tháng/năm

Title of the project

Country

Date of Submission

dd/mm/yyyy

Name of entity:

Address (incl. postcode):

Telephone:

Fax:

E-mail:

Website:

Primary authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Alternate authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Contact person:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Department:

Mobile:

Direct tel.:

E-mail:

Direct fax:

USE THIS SECTION FOR POST-REGISTRATION

Is this entity changing its name?

Yes □ (Former entity name:         )

No □

Is the entity also a project participant?

Yes □

No □

If the entity is also a project participant, do the same signatories represent it in its project participant role?

Yes □

No □

Name of the TPE that conducts validation (and verification) for the project:

Address (incl. postcode):

Contact person:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Department:

E-mail:

Telephone:

Name of project participant

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Name of entity:

Address (incl. postcode):

Telephone:

Fax:

E-mail:

Website:

Primary authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Alternate authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Contact person:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Department:

Mobile:

Direct tel.:

E-mail:

Direct fax:

USE THIS SECTION FOR POST-REGISTRATION SUBMISSIONS ONLY

Is this entity changing its name?

Yes □  (Former entity name:          )

No □

This statement is effective with all project participants and will be valid until a superseding statement is submitted to the Joint Committee by the focal point entity. The project participants do not include or refer to private contractual arrangements in this statement such as the establishment of conditions for the designation or change of focal point. The project participants and focal point are solely responsible for honouring such arrangements. By signing below, all project participants confirm that they decide the terms of this decision on a voluntary basis.

Focal point entity

(1)

For (name of focal point entity):

For (name of entity):

Name of authorised signatory:

Name of authorised signatory:

Signature:

Signature:

Date: dd/mm/yyyy

Date: dd/mm/yyyy

(2)

(3)

For (name of entity):

For (name of entity):

Name of authorised signatory:

Name of authorised signatory:

Signature:

Signature:

Date: dd/mm/yyyy

Date: dd/mm/yyyy

(4)

(5)

For (name of entity):

For (name of entity):

Name of authorised signatory:

Name of authorised signatory:

Signature:

Signature:

Date: dd/mm/yyyy

Date: dd/mm/yyyy

I hereby declare that the proposed JCM project is not registered under any other international climate mitigation mechanisms other than the JCM, therefore, the proposed JCM project will not result in double counting of GHG emission reductions. I also hereby declare that if the proposed JCM project is registered under the JCM, the same project will not be registered under other international climate mitigation mechanisms, and vice versa.

Focal point entity:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Title of the project

Country

Project reference number:

Date of Submission

dd/mm/yyyy

□ Add project participant

□ Change name of project participant (if selected, indicate former name below)

The following entity is hereby added as a project participant or is newly named in respect of the above project. By providing a specimen signature below, the project participant confirms its acceptance of the current modalities of communication.

Name of entity:

Address (incl. postcode):

Former name of project participant (if applicable):

Telephone:

Fax:

E-mail:

Website:

Primary authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Alternate authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Contact person:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Department:

Mobile:

Direct tel.:

E-mail:

Direct fax:

Signature of the nominated focal point:

Name:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

The following entity is registered as a project participant in the above project and hereby
confirms its voluntary consent to be removed.

Name of entity:

Name of authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

*Rows may be added, as needed

Signature of the nominated focal point:

Name:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

The following entity is an existing project participant/focal point entity in respect of the above project and hereby requests the following changes to its contact details:

□ Project participant

□ Focal point

Name of entity:

Address (incl. postcode):

Telephone:

Fax:

E-mail:

Website:

Primary authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Alternate authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Contact person:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Department:

Mobile:

Direct tel.:

E-mail:

Direct fax:

*Rows may be added, as needed

Signature of the nominated focal point:

Name:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

DISCLAIMER: Any new representative for a focal point entity is recognized to hold the same authority designated to him/her by the entity as that held by the previous signatory.

If a change to a project participant requested in this section is also applicable to a focal point entity, it is recognized that the project participant and the focal point are the same legal entity, with the same legal registration in the respective jurisdiction.