Đơn đề nghị gia hạn giấy phép tiến hành công việc bức xạ mẫu số 06 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 142/2020/NĐ-CP

Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

Kính gửi: ………1…………

1. Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp giấy phép:

2. Địa chỉ liên lạc:

3. Số điện thoại: ……………… 4. Số Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức2:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND/CCCD/Hộ chiếu: …………… Ngày cấp: Cơ quan cấp:

7. Đề nghị gia hạn giấy phép sau:

- Số giấy phép:

- Cấp ngày:

- Có thời hạn đến ngày:

8. Các tài liệu kèm theo

(1)

(2)

(3)

…

_______________________

1 Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 28 Nghị định này.

2 Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì không phải khai mục này.