Mẫu Báo cáo đánh giá về hoạt động bảo vệ môi trường của doanh nghiệp phụ lục 2 ban hành – THÔNG TƯ 41/2013/TT-BTNMT

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

PHỤ LỤC 2

MẪU BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ VỀ HOẠT ĐỘNG BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG CỦA DOANH NGHIỆP
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2013/TT-BTNMT ngày 02 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG

PHẦN I. THÔNG TIN CHUNG VỀ DOANH NGHIỆP

1. Tên doanh nghiệp:

2. Tên công ty mẹ/cơ quan chủ quản (nếu có):

3. Cán bộ chịu trách nhiệm theo dõi về công tác môi trường:

Họ và tên:

Chức vụ:

Trình độ chuyên môn:

Điện thoại: ……………………… Fax: ………………………Email:

4. Địa điểm hoạt động của doanh nghiệp: (báo cáo tất cả các điểm sản xuất, kinh doanh hiện có)

Phường/Xã (Số nhà nếu có):

Quận/Huyện/Thành phố:

Tỉnh/Thành phố:

Nằm trong Khu công nghiệp/Khu chế xuất công nghiệp:

Địa chỉ liên hệ qua bưu điện (Nếu không giống địa chỉ nêu trên):

Phường/Xã (Số nhà nếu có):

Quận/Huyện/Thành phố:

Tỉnh/Thành phố:

5. Địa chỉ website của doanh nghiệp (nếu có):

6. Lao động hiện có:

– Số cán bộ làm việc toàn thời gian cố định cho cơ sở:

– Lao động làm việc theo thời vụ (tổng số tháng/người trong cả năm):

7. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh: số……. ngày……tháng……năm…. do……….. cấp

(Nếu có thay đổi về Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, đề nghị nêu rõ)

8. Ngành nghề kinh doanh được cấp phép:

9. Doanh nghiệp có thực hiện theo dõi, đánh giá và lập báo cáo kết quả bảo vệ môi trường hàng năm không?

1. Có □ 2. Không □

10. Doanh nghiệp tự xây dựng báo cáo về môi trường của mình hay thuê đơn vị tư vấn bên ngoài thực hiện? Trường hợp thuê đơn vị tư vấn bên ngoài thực hiện, hãy nêu rõ những thông tin sau:

Tên cơ quan tư vấn:

Địa chỉ liên hệ:

Giấy phép hoạt động số:….. cấp ngày….tháng…năm…..do………..cấp

PHẦN II. THÔNG TIN CHUNG VỀ THỰC HIỆN PHÁP LUẬT TRONG LĨNH VỰC BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG

1. Quyết định phê duyệt Báo cáo đánh giá tác động môi trường hoặc Giấy xác nhận đăng ký Bản cam kết bảo vệ môi trường hoặc Quyết định phê duyệt đề án bảo vệ môi trường chi tiết:

Số ngày….tháng …… năm ……..

Cơ quan phê duyệt xác nhận:

(Gửi kèm theo bản sao Báo cáo Đánh giá tác động môi trường hoặc Bản cam kết bảo vệ môi trường đã được phê duyệt/xác nhận và văn bản của cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt/xác nhận)

2. Tuân thủ quan trắc đầy đủ theo như các cam kết trong Báo cáo đánh giá tác động môi trường hoặc Bản cam kết bảo vệ môi trường hoặc Đề án bảo vệ môi trường chi tiết đã được phê duyệt:

1. Có □ 2. Không □

Tần suất quan trắc?

Theo tháng □ Theo quý □ Theo năm □

3. Tuân thủ việc xả nước thải theo như các cam kết trong Báo cáo đánh giá tác động môi trường hoặc Bản cam kết bảo vệ môi trường hoặc Đề án bảo vệ môi trường chi tiết đã được phê duyệt:

1. Có □ 2. Không □

(Gửi kèm theo bản sao văn bản liên quan đến việc tuân thủ xả nước thải: giấy phép xả nước thải vào nguồn nước, hoặc hợp đồng về các điều kiện được phép xả nước thải của doanh nghiệp vào nhà máy xử lý nước thải tập trung,…)

5. Phát sinh chất thải nguy hại:

1. Có □ 2. Không □

Nếu có, đề nghị bổ sung thêm các thông tin sau đây:

Số đăng ký chủ nguồn thải chất thải nguy hại cấp ngày…..tháng……năm……. do….cấp;

Mã số quản lý chất thải nguy hại:

(Gửi kèm theo bản sao)

PHẦN III. THÔNG TIN CỤ THỂ VỀ KẾT QUẢ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG

1. Tiêu dùng năng lượng

1.1. Tình hình tiêu dùng năng lượng của doanh nghiệp:

STT	Hạng mục	Đơn vị tính	Tổng mức tiêu hao cả năm
			Năm trước	Năm báo cáo	Dự kiến năm sau
1	Điện	mWh
2	Khí đốt	mWh
3	Nhiên liệu hóa thạch khác (than, dầu DO, FO các loại)
4	Tổng chi cho tiêu dùng năng lượng cả năm	đồng

1.2. Áp dụng các phương án hoặc chương trình tiết kiệm nhiên liệu:

1. Có □ 2. Không □

1.3. Áp dụng các phương án hoặc chương trình sử dụng nhiên liệu sạch:

1. Có □ 2. Không □

Nếu có (mục 1.2 và 1.3) đề nghị mô tả phương án hoặc chương trình mà doanh nghiệp đã hoặc đang áp dụng, tự đánh giá về hiệu quả kinh tế thông qua các phương án hoặc chương trình này (trình bày riêng trong phụ lục kèm theo Báo cáo này).

2. Tiêu dùng nước

2.1. Tình hình tiêu dùng nước của doanh nghiệp:

STT	Hạng mục	Đơn vị tính	Mục đích sử dụng	Tổng mức tiêu hao cả năm
				Năm trước	Năm báo cáo	Dự kiến năm sau
1	Nước cấp (nước sạch)	M3
2	Nước dưới đất (tự khai thác)*	M3
3	Nước mặt (tự khai thác)**	M3
4	Tổng chi cho tiêu dùng nước cả năm	đồng

(*), (**) Giấy phép khai thác (nước dưới đất hoặc nước mặt) cấp ngày …….tháng….. năm… do….cấp (nếu có)

3. Khối lượng và phương pháp lưu trữ và sử dụng nguyên liệu thô các loại

3.1. Nguyên liệu là tài nguyên thiên nhiên:

STT	Loại nguyên liệu	Mục đích sử dụng	Biện pháp bảo quản, lưu giữ	Đơn vị tính	Khối lượng sử dụng
					Năm trước	Năm báo cáo	Dự kiến năm sau
1	Nguyên liệu 1
…….	………
…	Nguyên liệu n

3.2. Nguyên liệu khác (không bao gồm các nguyên liệu là hóa chất):

STT	Loại nguyên liệu	Mục đích sử dụng	Biện pháp bảo quản, lưu giữ	Đơn vị tính	Khối lượng sử dụng
					Năm trước	Năm báo cáo	Dự kiến năm sau
1	Nguyên liệu 1
……	……
…..	Nguyên liệu n

Đánh giá (mục 3.1 và 3.2) về những tiến bộ, ưu điểm và nhược điểm liên quan đến tiết kiệm tài nguyên, mức độ an toàn về môi trường và sức khỏe người lao động đối với các biện pháp lưu giữ, bảo quản và sử dụng nguyên liệu các loại hiện đang sử dụng tại doanh nghiệp (trình bày riêng trong phụ lục kèm theo Báo cáo này).

4. Khối lượng, phương pháp lưu trữ và sử dụng hóa chất các loại

4.1. Hóa chất thông thường:

STT	Tên hóa chất	Mục đích sử dụng	Biện pháp bảo quản, lưu giữ	Đã lập MSDS(*)	Đơn vị tính	Khối lượng sử dụng
						Năm trước	Năm báo cáo	Dư kiến năm sau
1	Hóa chất 1			Có/Không
….	…………….
…..	Hóa chất n

(*) MSDS: Phiếu thông tin an toàn hóa chất (được lập theo quy định quốc tế)

4.2. Hóa chất thuộc danh mục các chất nguy hại:

STT	Tên hóa chất	Nhóm nguy hại (*)	Mục đích sử dụng	Biện pháp bảo quản, lưu giữ	Đã lập MSDS	Đơn vị tính	Khối lượng sử dụng
							Năm trước	Năm báo cáo	Dự kiến năm sau
1	Hóa chất 1
…..	………
……	Hóa chất n

(*) POP; Phá hủy tầng ô-zôn

4.3. Hóa chất thuộc danh mục chất độc các bảng:

STT	Tên hóa chất	Nhóm /bảng độc	Mục đích sử dụng	Biện pháp bảo quản, lưu giữ	Đã lập MSDS	Đơn vị tính	Khối lượng sử dụng
							Năm trước	Năm báo cáo	Dự kiến năm sau
1	Hóa chất 1
…	……..
…	Hóa chất n

Đánh giá về những tiến bộ, ưu điểm và nhược điểm liên quan đến công tác an toàn hóa chất tại doanh nghiệp (Trình bày riêng trong phụ lục kèm theo Báo cáo này).

5. Nguồn, lượng phát thải và biện pháp kiểm soát, xử lý chất thải rắn

5.1. Tổng lượng phát sinh: (tấn/tháng)

5.2. Danh mục chất thải rắn phát sinh: (liệt kê đầy đủ các loại chất thải rắn phát sinh trong quá trình sản xuất)

a) Phân loại tại nguồn: Có □ Không □

b) Tái sử dụng: Có □ Không □

(nếu có ghi rõ tỷ lệ tái sử dụng)

c) Thu gom:

– Tự thu gom □

– Ký hợp đồng với đơn vị có chức năng thu gom □

– Ký hợp đồng với đơn vị không có chức năng thu gom □

d) Vận chuyển:

– Tự vận chuyển □

– Ký hợp đồng vận chuyển với đơn vị có chức năng vận chuyển □

– Ký hợp đồng vận chuyển với đơn vị không có chức năng vận chuyển □

e) Xử lý:

– Tự xử lý: Có được phép xử lý □ Không được phép xử lý □

– Ký hợp đồng xử lý với đơn vị có chức năng □

– Ký hợp đồng xử lý với đơn vị không có chức năng □

6. Nguồn, lượng phát thải và biện pháp kiểm soát, xử lý nước thải

6.1. Tăng lưu lượng nước thải được xả vào hệ thống chung:

– Mức cao nhất: ….. m3/ngày

– Mức thấp nhất: …….m3/ngày

– Trung bình theo năm: ….m3/ngày

6.2 .Thành phần nước thải:

STT	Thông số (*)	Tải lượng ước tính			Biện pháp xử lý
		Đơn vị tính	Giá trị trước xử lý	Giá trị sau xử lý
1	pH
2	BOD
3	COD
4	TSS
5	Dầu mỡ khoáng
6	Dầu động thực vật
7	Kim loại nặng
8	Tổng chất rắn hòa tan
…	Các chất khác

(*) Liệt kê theo các thành phần thải có trong nước thải của doanh nghiệp mà có giới hạn mức phát thải theo TCVN áp dụng với loại hình nước thải của doanh nghiệp.

6.3. Thực hiện tự quan trắc lưu lượng nước thải:

1. Có □ 2. Không □

6.4. Tự quan trắc thành phần nước thải:

1. Có □ 2. Không □

6.5. Chỉ tiêu quan trắc nước thải:

STT	Chỉ tiêu	Đơn vị tính	Tần suất quan trắc
1
2
…..	……

6.6. Thực hiện đầy đủ việc đóng phí bảo vệ môi trường đối với nước thải:

1. Có □ 2. Không □

7. Nguồn, lượng phát thải và biện pháp kiểm soát, xử lý khí thải

7.1. Tổng lượng phát thải các loại khí nhà kính (tấn/năm):

quy đổi tương đương theo CO2 (tấn/năm):

7.2. Thành phần khí thải:

STT		Thông số (*)	Nguồn	Lượng phát thải ước tính theo năm			Biện pháp xử lý
				Đơn vị tính	Giá trị trước xử lý	Giá trị sau xử lý
A		Hơi, khí
1		CO
2		CO2
3		NOx
4		SO2
5		H2S
		Dung môi
		Axít
		Thuốc BVTV
…		……
B		Bụi
	PM10
	PM2.5
	Bụi silic
	……..
C	Khói
…	……

(*) Liệt kê theo các thành phần thải có trong khí thải của doanh nghiệp mà có giới hạn mức phát thải theo TCVN áp dụng với từng loại hình doanh nghiệp.

7.3. Thực hiện tự quan trắc về phát thải khí:

1. Có □ 2. Không □

7.4. Chỉ tiêu quan trắc phát thải khí:

STT	Chỉ tiêu	Đơn vị tính	Tần suất quan trắc
1
2
…	…….

8. Nguồn, mức độ và biện pháp khắc phục đối với ô nhiễm tiếng ồn

8.1. Thực hiện tự quan trắc về tiếng ồn:

1. Có □ 2. Không □

8.2. Chỉ tiêu quan trắc tiếng ồn:

STT	Chỉ tiêu	Đơn vị tính	Tần suất quan trắc
1
2
…	………

9. Nguy cơ và các biện pháp phòng cháy, nổ

Xác định các nguy cơ và mô tả các biện pháp phòng tránh tương ứng. Tự đánh giá về những tiến bộ, ưu điểm và nhược điểm liên quan đến công tác phòng cháy nổ tại doanh nghiệp.

10. Nguy cơ và các biện pháp phòng chống sự cố môi trường

Xác định các nguy cơ và mô tả các biện pháp phòng tránh tương ứng. Tự đánh giá về những tiến bộ, ưu điểm và nhược điểm liên quan đến công tác phòng tránh sự cố môi trường tại doanh nghiệp.

11. Rủi ro đối với sức khỏe người lao động và biện pháp kiểm soát rủi ro

Xác định các nguy cơ và mô tả các biện pháp phòng tránh tương ứng. Tự đánh giá về những tiến bộ, ưu điểm và nhược điểm liên quan đến công tác kiểm soát rủi ro do tác động của môi trường đến sức khỏe người lao động tại doanh nghiệp.

12. Chi kinh phí bảo vệ môi trường

Đơn vị tính: triệu đồng

STT	Hạng mục	Năm trước	Năm báo cáo	Dự kiến năm sau
1	Tổng doanh thu cả năm
2	Tổng số thuế đóng cho Nhà nước
3	Tổng chi cho bảo vệ môi trường, trong đó:
	Chi cho các phương án tiết kiệm năng lượng
	Chi cho các phương án xử lý khí thải
	Chi cho các phương án xử lý nước thải
	Chi cho các phương án xử lý chất thải rắn
	Chi cho các hoạt động tự quan trắc
4	Chi chăm sóc và bảo vệ sức khỏe người lao động

PHẦN IV. KẾ HOẠCH TRIỂN KHAI TRONG NĂM SẮP TỚI VỀ CÁC PHƯƠNG ÁN DUY TRÌ, CẢI THIỆN, NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG MÔI TRƯỜNG

1. Phương án cải thiện và nâng cao hiệu quả sử dụng tài nguyên

1.1. Tiêu dùng năng lượng

1.2. Sử dụng nước

1.3. Tiết kiệm nguyên liệu

2. Phương án giảm thiểu phát thải

2.1. Chất thải rắn

2.2. Nước thải

2.3. Khí thải

3. Phương án phòng tránh và ứng cứu sự cố môi trường

3.1. Các sự cố cháy, nổ

3.2. Các sự cố khác

Chúng tôi cam kết những thông tin được khai trong Báo cáo này là hoàn toàn chính xác.

 

ĐẠI DIỆN DOANH NGHIỆP (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)