Mẫu Giấy đề nghị thanh toán vốn đầu tư mẫu số 11 ban hành – NGHỊ ĐỊNH 11/2020/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

		Mẫu số 11 Mã hiệu: …………….. Số: ……………………
Chủ đầu tư:…….. Số: …………. ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————

GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN VỐN ĐẦU TƯ

Kính gửi: Kho bạc Nhà nước ………………………….

Tên dự án, công trình: ………………………………… Mã dự án đầu tư:

Chủ đầu tư/Ban QLDA………………………………… mã số ĐVSDNS:

Số tài khoản của chủ đầu tư: – Vốn trong nước…………..…………….tại:

– Vốn ngoài nước…………………………tại

Căn cứ hợp đồng số: ……………………. ngày…. tháng …. năm……. Phụ lục bổ sung hợp đồng số…ngày…tháng…năm…

Căn cứ bảng xác định giá trị KLHT đề nghị thanh toán số…ngày….tháng….năm (kèm theo Biên bản nghiệm thu KLHT)

Lũy kế giá trị khối lượng nghiệm thu của hạng mục đề nghị thanh toán: ……………………. đồng.

Số dư tạm ứng của hạng mục đề nghị thanh toán ……………………. đồng.

Số tiền đề nghị:

Tạm ứng

Thanh toán

Theo bảng dưới đây (khung nào không sử dụng thì gạch chéo)

Thuộc nguồn vốn: (đầu tư nguồn NSNN; CTMT,………….)

Thuộc kế hoạch vốn:………………………………. Năm…

Đơn vị: đồng

Nội dung	Dự toán được duyệt hoặc giá trị trúng thầu hoặc giá trị hợp đồng	Lũy kế số vốn đã thanh toán từ khởi công đến cuối kỳ trước (gồm cả tạm ứng)		Số đề nghị tạm ứng, thanh toán khối lượng hoàn thành kỳ này (gồm cả thu hồi tạm ứng)
		Vốn TN	Vốn NN	Vốn TN	Vốn NN
Ghi tên công việc, hạng mục hoặc hợp đồng đề nghị thanh toán hoặc tạm ứng
Cộng tổng

Tổng số tiền đề nghị tạm ứng, thanh toán bằng số:

Bằng chữ:

Trong đó:

– Thanh toán để thu hồi tạm ứng (bằng số):

+ Vốn trong nước

+ Vốn ngoài nước

– Thuế giá trị gia tăng

– Chuyển tiền bảo hành (bằng số)

– Số trả đơn vị thụ hưởng (bằng số)

+ Vốn trong nước

+ Vốn ngoài nước

Tên đơn vị thụ hưởng

Số tài khoản đơn vị thụ hưởng………………………………………. tại

 

KẾ TOÁN (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày….tháng….năm…. CHỦ ĐẦU TƯ/BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN CHUYÊN NGÀNH/ BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN KHU VỰC (Ký, ghi rõ họ tên chức vụ và đóng dấu)

 

PHẦN GHI CỦA KHO BẠC NHÀ NƯỚC

Ngày nhận giấy đề nghị thanh toán vốn đầu tư ………………………………….

Kho bạc nhà nước chấp nhận

Tạm ứng

Thanh toán

Theo nội dung sau:

(Khung nào không sử dụng thì gạch chéo)

Đơn vị: đồng/USD…

Nội dung	Tổng số	Vốn trong nước	Vốn ngoài nước
Số vốn chấp nhận – Mục…, tiểu mục – Mục…, tiểu mục – Mục…, tiểu mục – Mục…, tiểu mục Trong đó: – Số thu hồi tạm ứng Các năm trước Năm nay – Thuế giá trị gia tăng – ………………………………. – Số trả đơn vị thụ hưởng Bằng chữ:
Số từ chối:
Lý do:

Ghi chú:

 

Chuyên viên kiểm soát chi/Giao dịch viên (Ký, ghi rõ họ tên)

Trưởng phòng (Ký, ghi rõ họ tên)

Giám đốc KBNN (Ký, ghi rõ họ tên chức vụ và đóng dấu)