Mẫu Bản quá trình đóng bảo hiểm xã hội mẫu số 04a-hbqp ban hành – THÔNG TƯ 136/2020/TT-BQP
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
|
|
Mẫu số 04A-HBQP |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——————–
MÃ SỐ BHXH: ………………
BẢN QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI
Đồng chí: ………………………………………………… Nam (nữ): ………………
Ngày tháng năm sinh: ………./………./…………
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp:
Đơn vị:
………………………………….(1)
Số điện thoại di động (để nhận tin nhắn về BHXH): (2)
I. QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH THEO SỔ BHXH
|
Từ tháng năm |
Đến tháng năm |
Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công việc; cơ quan, đơn vị |
Thời gian đóng BHXH |
Mức đóng BHXH |
|||||||||
|
|
|
|
|
Tiền lương hoặc thu nhập tháng |
Số tiền Nhà nước hỗ trợ (3) |
Phụ cấp |
|||||||
|
|
|
|
Năm |
Tháng |
|
|
Chức vụ |
TN nghề |
TN VK |
HS BL |
Khu vực |
B, C, K |
Khác |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Đóng BHXH một lần (4) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
TỔNG CỘNG |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
II. CHẾ ĐỘ ………………………………….. CỦA ĐỒNG CHÍ ………………. (5)
* Mục II thể hiện thông tin xét duyệt khi giải quyết chế độ nào thì hiển thị lên mục này chế độ đó, cụ thể như sau:
II. CHẾ ĐỘ NẠN LAO ĐỘNG/ BỆNH NGHỀ NGHIỆP HẰNG THÁNG CỦA ĐỒNG CHÍ ……………………………
1. Thời gian đóng BHXH tính đến ngày ….. tháng …. năm …. là ….. năm ….. tháng, trong đó thời gian đóng BHXH được tính hưởng chế độ TNLĐ, BNN là…. năm …… tháng.
2. Mức tiền lương làm căn cứ tính trợ cấp: đồng.
3. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động : %
4. Mức trợ cấp TNLĐ/BNN
a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ:
0,3 x Lmin + (m – 31) x 0,02 x Lmin = đồng.
b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH:
0,005 x L + (t – 1) x 0,003 x L = đồng.
c. Trợ cấp người phục vụ (nếu có): đồng.
Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng (a + b + c): đồng.
(Số tiền bằng chữ: ………………………………………………………….)
5. Phí khám giám định y khoa (nếu có): đồng (6)
II. CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG/BỆNH NGHỀ NGHIỆP MỘT LẦN CỦA ĐỒNG CHÍ ………….
1. Thời gian đóng BHXH tính đến ngày ….. tháng …. năm …. là ….. năm ….. tháng, trong đó thời gian đóng BHXH được tính hưởng chế độ TNLĐ, BNN là…. năm …… tháng
2. Mức tiền lương làm căn cứ tính trợ cấp: đồng.
3. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động %
4. Mức trợ cấp TNLĐ/BNN
a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ:
5 x Lmin + (m – 5) x 0,5 x Lmin= đồng.
b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH:
0,5 x L + (t – 1) x 0,3 x L = đồng.
Tổng số tiền trợ cấp TNLĐ/ BNN một lần (a + b): đồng.
(Số tiền bằng chữ: ………………………………………………………….)
5. Phí khám giám định y khoa (nếu có): ………………………………đồng (6)
II. CHẾ ĐỘ NẠN LAO ĐỘNG/BỆNH NGHỀ NGHIỆP HẰNG THÁNG DO GIÁM ĐỊNH TỔNG HỢP CỦA ĐỒNG CHÍ …………………………
1. Thời gian đóng BHXH tính đến ngày ….. tháng …. năm …. là ….. năm ….. tháng, trong đó thời gian đóng BHXH được tính hưởng chế độ TNLĐ, BNN là…. năm …… tháng.
2. Mức tiền lương làm căn cứ tính trợ cấp: đồng.
3. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động %
4. Mức trợ cấp TNLĐ/BNN
a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ:
0,3 x Lmin + (m – 31) x 0,02 x Lmin = đồng.
b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH:
0,005 x L + (t – 1) x 0,003 x L = đồng.
c. Trợ cấp người phục vụ (nếu có): đồng.
Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng (a + b + c): đồng.
(Số tiền bằng chữ: ………………………………………………………….)
5. Phí khám giám định y khoa (nếu có): đồng (6)
* Lưu ý: Đối với người lao động đã hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp một lần hoặc hằng tháng mà từ ngày 01 tháng 01 năm 2007 trở đi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp mới thì tùy thuộc vào mức suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp sau khi giám định tổng hợp để giải quyết hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, trong đó:
a) Mức trợ cấp tính theo mức suy giảm khả năng lao động mới được tính theo mức lương cơ sở tại tháng có kết luận giám định tổng hợp của Hội đồng giám định y khoa hoặc tại tháng được cấp giấy xác nhận nhiễm HIV/AIDS.
b) Mức trợ cấp tính theo số năm đóng vào quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp sau khi giám định tổng hợp được tính theo số năm đóng vào quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp đến thời điểm bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp sau cùng và mức tiền lương tháng đóng vào quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp theo quy định tại khoản 7 Điều 4 Thông tư này của lần bị tai nạn lao động hoặc được xác định mắc bệnh nghề nghiệp sau cùng.
II. CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG/BỆNH NGHỀ NGHIỆP MỘT LẦN DO GIÁM ĐỊNH TỔNG HỢP CỦA ĐỒNG CHÍ ………………
1. Thời gian đóng BHXH tính đến ngày ….. tháng …. năm …. là ….. năm ….. tháng, trong đó thời gian đóng BHXH được tính hưởng chế độ TNLĐ, BNN là…. năm …… tháng
2. Mức tiền lương làm căn cứ tính trợ cấp: đồng.
3. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động %
4. Mức trợ cấp TNLĐ/BNN
a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ:
5 x Lmin + (m – 5) x 0,5 x Lmin= đồng.
b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH:
0,5 x L + (t – 1) x 0,3 x L = đồng.
Tổng số tiền trợ cấp TNLĐ/ BNN một lần (a + b): đồng.
(Số tiền bằng chữ: ………………………………………………………….)
5. Phí khám giám định y khoa (nếu có): đồng (6)
* Lưu ý: Đối với người lao động đã hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp một lần hoặc hằng tháng mà từ ngày 01 tháng 01 năm 2007 trở đi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp mới thì tùy thuộc vào mức suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp sau khi giám định tổng hợp để giải quyết hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, trong đó:
a) Mức trợ cấp tính theo mức suy giảm khả năng lao động mới được tính theo mức lương cơ sở tại tháng có kết luận giám định tổng hợp của Hội đồng giám định y khoa hoặc tại tháng được cấp giấy xác nhận nhiễm HIV/AIDS.
b) Mức trợ cấp tỉnh theo số năm đóng vào quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp sau khi giám định tổng hợp được tính theo số năm đóng vào quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp đến thời điểm bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp sau cùng và mức tiền lương tháng đóng vào quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp theo quy định tại khoản 7 Điều 4 Thông tư này của lần bị tai nạn lao động hoặc được xác định mắc bệnh nghề nghiệp sau cùng.
II. CHẾ ĐỘ NẠN LAO ĐỘNG/BỆNH NGHỀ NGHIỆP HẰNG THÁNG DO THƯƠNG TẬT, BỆNH TẬT TÁI PHÁT CỦA ĐỒNG CHÍ
1. Thời gian đóng BHXH tính đến ngày ….. tháng …. năm …. là ….. năm ….. tháng, trong đó thời gian đóng BHXH được tính hưởng chế độ TNLĐ, BNN là…. năm …… tháng.
2. Mức tiền lương làm căn cứ tính trợ cấp: đồng.
3. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động .%
4. Mức trợ cấp TNLĐ/BNN
a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ:
0,3 x Lmin + (m – 31) x 0,02 x Lmin = đồng.
b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH:
0,005 x L + (t – 1) x 0,003 x L = đồng.
c. Trợ cấp người phục vụ (nếu có): đồng.
Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng (a + b + c): đồng.
(Số tiền bằng chữ: ………………………………………………………….)
5. Phí khám giám định y khoa (nếu có): đồng (6)
* Mức hưởng cụ thể như sau:
1. Đối với người lao động đang hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp theo quy định của pháp luật bảo hiểm xã hội trước ngày 01 tháng 01 năm 2007 đã hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hằng tháng theo quy định của pháp luật bảo hiểm xã hội trước ngày 01 tháng 01 năm 2007, sau khi giám định lại thì căn cứ vào kết quả giám định lại mức suy giảm khả năng lao động, được hưởng mức trợ cấp hằng tháng theo quy định sau:
|
Mức suy giảm khả năng lao động |
Mức trợ cấp hàng tháng |
|
Nhóm 1: Từ 31% đến 40% |
0,4 tháng lương cơ sở |
|
Nhóm 2: Từ 41% đến 50% |
0,6 tháng lương cơ sở |
|
Nhóm 3: Từ 51% đến 60% |
0,8 tháng lương cơ sở |
|
Nhóm 4: Từ 61% đến 70% |
1,0 tháng lương cơ sở |
|
Nhóm 5: Từ 71% đến 80% |
1,2 tháng lương cơ sở |
|
Nhóm 6: Từ 81% đến 90% |
1,4 tháng lương cơ sở |
|
Nhóm 7: Từ 91% đến 100% |
1,6 tháng lương cơ sở |
2. Đối với người lao động đã hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp một lần từ ngày 01 tháng 01 năm 2007: Sau khi giám định lại, có mức suy giảm khả năng lao động từ 31% trở lên thì được hưởng trợ cấp hằng tháng, trong đó mức trợ cấp tính theo mức suy giảm khả năng lao động được tính trên mức suy giảm khả năng lao động mới; mức trợ cấp tính theo số năm đóng bảo hiểm xã hội được tính với số năm đóng bảo hiểm xã hội và tiền lương, tiền công tháng đóng bảo hiểm xã hội đã tính hưởng trợ cấp một lần trước đó.
3. Đối với người lao động đã hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hằng tháng từ ngày 01 tháng 01 năm 2007 trở đi, khi giám định lại có mức suy giảm khả năng lao động thay đổi thì mức trợ cấp hằng tháng mới được tính theo quy định tại Khoản 2 Điều 5 Thông tư này, trong đó mức trợ cấp tính theo mức suy giảm khả năng lao động được tính trên mức suy giảm khả năng lao động mới. Mức trợ cấp tính theo số năm đóng bảo hiểm xã hội là mức hiện hưởng.
II. CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG/BỆNH NGHỀ NGHIỆP MỘT LẦN DO THƯƠNG TẬT, BỆNH TẬT TÁI PHÁT CỦA ĐỒNG CHÍ …………..
1. Thời gian đóng BHXH tính đến ngày ….. tháng …. năm …. là ….. năm ….. tháng, trong đó thời gian đóng BHXH được tính hưởng chế độ TNLĐ, BNN là…. năm …… tháng.
2. Mức tiền lương làm căn cứ tính trợ cấp: đồng.
3. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động %
4. Mức trợ cấp TNLĐ/BNN
Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ:
Tổng số tiền trợ cấp TNLĐ/ BNN một lần : đồng.
(Số tiền bằng chữ: ………………………………………………………….)
5. Phí khám giám định y khoa (nếu có): đồng. (6)
* Mức hưởng cụ thể như sau:
1. Đối với người lao động đang hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp theo quy định của pháp luật bảo hiểm xã hội trước ngày 01 tháng 01 năm 2007 đã hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp một lần theo quy định của pháp luật bảo hiểm xã hội trước ngày 01 tháng 01 năm 2007:
– Trường hợp sau khi giám định lại có mức suy giảm khả năng lao động dưới 31% thì được hưởng mức trợ cấp một lần theo quy định sau:
|
Mức suy giảm khả năng lao động trước khi giám định lại |
Mức suy giảm khả năng lao động sau khi giám định lại |
Mức trợ cấp một lần |
|
Từ 5% đến 10% |
Từ 10% trở xuống |
Không hưởng khoản trợ cấp mới |
|
|
Từ 11% đến 20% |
4 tháng lương cơ sở |
|
|
Từ 21% đến 30% |
8 tháng lương cơ sở |
|
Từ 11% đến 20% |
Từ 20% trở xuống |
Không hưởng khoản trợ cấp mới |
|
|
Từ 21% đến 30% |
4 tháng lương cơ sở |
|
Từ 21% đến 30% |
Từ 30% trở xuống |
Không hưởng khoản trợ cấp mới |
2. Đối với người lao động đã hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp một lần từ ngày 01 tháng 01 năm 2007: Sau khi giám định lại, có mức suy giảm khả năng lao động tăng so với trước đó và dưới 31% thì hưởng trợ cấp một lần. Mức trợ cấp một lần được tính bằng hiệu số giữa mức trợ cấp tính theo mức suy giảm khả năng lao động mới với mức trợ cấp tính theo mức suy giảm khả năng lao động trước đó.
II. CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ CỦA ĐỒNG CHÍ …………………………………………….
1. Thời gian đóng BHXH được tính hưởng lương hưu tính đến ngày… tháng …. năm …. bằng ….. năm …. tháng….; trong đó có …… năm ….. tháng ….. đóng BHXH bắt buộc.
2. Mức bình quân tiền lương, thu nhập tháng để tính hưởng chế độ hưu trí: ………………đồng.
(diễn giải cách tính )
3. Tính tỷ lệ % để tính lương hưu hằng tháng : ………% (nếu nghỉ hưu khi suy giảm khả năng lao động thì ghi rõ: …..% – ……% = ……%)
4. Mức lương hưu:
Lương hưu hàng tháng: (khoản 2) x tỷ lệ % (khoản 3) = đồng.
(Số tiền bằng chữ:…………………………………………………………………….)
5. Trợ cấp một lần
а. Mức trợ cấp một lần khi nghỉ hưu (nếu có): (khoản 2) x số năm đóng BHXH x 0,5 = …………………đồng.
b- Mức trợ cấp khu vực một lần (nếu có): đồng.
(diễn giải cách tính )
Tổng cộng trợ cấp một lần (a + b): .đồng
(Số tiền bằng chữ:…………………………………………………………………….)
6. Phí khám giám định y khoa (nếu có): đồng. (6)
II. CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI MỘT LẦN CỦA ĐỒNG CHÍ
1. Thời gian đóng BHXH được tính hưởng lương hưu tính đến ngày… tháng …. năm …. bằng ….. năm …. tháng….; trong đó có …… năm ….. tháng ….. đóng BHXH bắt buộc, bao gồm:
a. Thời gian đóng BHXH trước năm 2014 (nếu có): ……. năm ……. tháng (6)
b. Thời gian đóng BHXH từ năm 2014 trở đi: ……….. năm ……….. tháng
2. Mức bình quân tiền lương, thu nhập tháng đóng BHXH: ………….. đồng
(diễn giải cách tính .)
3. Mức hưởng
a. Mức hưởng BHXH một lần (a1+a2) đồng
a1. Mức hưởng đối với thời gian đóng BHXH trước năm 2014 (nếu có): (7)
(khoản 2) x số năm (điểm a khoản 1) x 1,5 = …………………đồng.
a2. Mức hưởng đối với thời gian đóng BHXH từ năm 2014 trở đi:
(khoản 2) x số năm (điểm b khoản 1) x 2 = ……………………đồng.
(diễn giải cách tính a1 và a2 )
b. Mức trợ cấp khu vực một lần (nếu có): đồng.
(diễn giải cách tính .)
c. Mức hỗ trợ của Nhà nước cho việc đóng BHXH tự nguyện (nếu có): đồng.
d. Phí khám giám định y khoa (nếu có): đồng. (6)
Tổng cộng (a + b – c + d) đồng
(Số tiền bằng chữ:…………………………………………………………………….)
II. CHẾ ĐỘ TUẤT HẰNG THÁNG CỦA THÂN NHÂN ĐỒNG CHÍ ……………..
1. Thời gian đóng BHXH được tính hưởng lương hưu tính đến ngày… tháng …. năm …. bằng ….. năm …. tháng….; trong đó có …… năm ….. tháng ….. đóng BHXH bắt buộc.
2. Mức hưởng:
a. Người có tên dưới đây được hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo mức quy định:
1/ ……………………………..Sinh ngày … tháng …. năm … là ………….
2/ ……………………………..Sinh ngày … tháng …. năm … là ………….
3/ ……………………………..Sinh ngày … tháng …. năm … là ………….
4/ ……………………………..Sinh ngày … tháng …. năm … là ………….
b. Trợ cấp mai táng (nếu có): ………….. đồng x ….. tháng = đồng
c. Trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có): ……. đồng x ….. tháng = đồng
d. Trợ cấp khu vực một lần (nếu có): đồng
(diễn giải cách tính )
đ. Phí khám giám định y khoa (nếu có): đồng. (6)
II. CHẾ ĐỘ TUẤT MỘT LẦN CỦA THÂN NHÂN ĐỒNG CHÍ
1. Thời gian đóng BHXH được tính hưởng trợ cấp tuất một lần tính đến ngày …… tháng …… năm…. bằng ….. năm… tháng, trong đó:
a. Thời gian đóng BHXH trước năm 2014 (nếu có): ………. năm tháng (7)
b. Thời gian đóng BHXH từ năm 2014 trở đi: ………………. năm tháng
2. Mức bình quân tiền lương, thu nhập tháng đóng BHXH: đồng
(diễn giải cách tín .)
3. Mức hưởng:
a. Trợ cấp tuất một lần: (a1 + a2): đồng
(Số tiền bằng chữ:…………………………………………………………………….)
a1. Mức hưởng đối với thời gian đóng BHXH trước năm 2014 (nếu có): (7)
(khoản 2) x số năm (điểm a khoản 1)x 1,5 = đồng
a2. Mức hưởng đối với thời gian đóng BHXH từ năm 2014 trở đi:
(khoản 2) x số năm (điểm b khoản 1) x 2 = đồng
(diễn giải cách tính a1 và a2 )
b. Trợ cấp mai táng (nếu có): ……….. đồng x …… tháng = đồng
c. Trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có: ………. đồng x ……. tháng = đồng
d. Mức trợ cấp khu vực một lần (nếu có): đồng
(diễn giải cách tính .)
Tổng cộng (a + b – c + d): đồng.
(Số tiền bằng chữ:…………………………………………………………………….)
|
CÁN BỘ XÉT DUYỆT |
Hà Nội ngày ….. tháng ….năm ….. |
_____________________
Ghi chú:
* Trường hợp sử dụng từ 2 tờ rời trở lên thì phải đánh số trang, hiển thị số sổ BHXH phía trên góc phải từ tờ thứ 2 trở đi và đóng dấu giáp lai.
(1) Nếu giải quyết chế độ nào thì hiển thị nội dung liên quan chế độ đó
– Chế độ TNLĐ/BNN thì hiển thị: Bị TNLĐ/BNN ngày …/…/…;
– Chế độ hưu trí thể hiện nơi cư trú khi nghỉ hưởng chế độ;
– Nếu giải quyết chế độ tuất thì hiện: Chết ngày …/…/…;
(2) Nếu có thì hiển thị, nếu không thì không hiển thị.
(3) Nếu có số điện thoại thì hiển thị.
(4) Ghi thời gian đóng BHXH một lần: Thời gian đóng BHXH bắt buộc một lần cho thời gian còn thiếu, đóng BHXH một lần cho những năm về sau (nếu có).
(5) Xét duyệt chế độ nào thì chỉ hiển thị nội dung xét duyệt của chế độ đó (đối với chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp thì ghi rõ loại chế độ là tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp).
(6) Mục này nếu có thì hiển thị, nếu không thì không hiển thị.
(7) Những trường hợp có thời gian tham gia BHXH trước năm 2014 thì hiển thị mục này và ngược lại.
