Giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc/quảng cáo thuốc mẫu số 05 phụ lục vi ban hành - NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP

Mẫu số 05

GIẤY XÁC NHẬN
NỘI DUNG THÔNG TIN THUỐC(1)/QUẢNG CÁO THUỐC(2)

Tên Cơ quan xác nhận:.…………….……………………….…………….………………………

Xác nhận nội dung thông tin thuốc(1)/ quảng cáo thuốc(2):

Đơn đề nghị số:

Tên cơ sở đề nghị xác nhận:

Địa chỉ:

Hình thức thông tin thuốc(1)/Phương tiện quảng cáo(2):

Số giấy xác nhận:

Ghi chú:

(1) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc;

(2) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo thuốc.