PHỤ LỤC 12
(Kèm theo Thông tư số 57/2018/TT-BCT ngày 26 tháng 12 năm 2018 của Bộ Công Thương)
|
TÊN DOANH NGHIỆP |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /... |
............., ngày...... tháng....... năm 20... |
BẢNG KÊ
TRANG THIẾT BỊ
|
Số TT |
Tên phương tiện, trang thiết bị |
Đơn vị |
Số lượng |
Ghi chú |
|
I. Thiết bị phòng cháy, chữa cháy |
||||
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
…. |
|
|
|
|
|
II. Ẩm kế, nhiệt kế |
||||
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
III. Giá, kệ đỡ kiện nguyên liệu thuốc lá |
||||
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
…. |
|
|
|
|
|
IV. Hệ thống thông gió |
||||
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
V. Phương tiện phòng chống sâu, mối mọt |
||||
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
Doanh nghiệp xin cam đoan những kê khai trên đây là đúng, nếu sai doanh nghiệp hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
|
Người lập biểu |
Giám đốc |
Chú thích:
(1): Ghi rõ loại phương tiện và trọng tải của phương tiện.