Mẫu số 03
|
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ………..…….. |
………….., ngày ……. tháng ……. năm 20…….. |
BẢNG KÊ KHAI LẠI GIÁ THUỐC NƯỚC NGOÀI NHẬP KHẨU VÀO VIỆT NAM
Kính gửi: Bộ Y tế.
|
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Hoạt chất |
Nồng độ/ Hàm lượng |
Số giấy đăng ký lưu hành/Giấy phép nhập khẩu |
Đơn vị tính |
Nước sản xuất |
Giá nhập khẩu thực tế (CIF/FOB...)(*) |
Giá bán buôn, bán lẻ dự kiến (nếu có) |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
Đã KK/KKL liền kề (Ngày.../.../...) |
Kê khai lại |
Tỷ lệ tăng (%) |
Đã KK/KKL liền kề (Ngày.../.../...) |
Kê khai lại |
Tỷ lệ tăng (%) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Buôn |
Lẻ |
Buôn |
Lẻ |
Buôn |
Lẻ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Các tài liệu kèm theo Bảng kê khai:
1. Văn bản giải trình lý do tăng giá và thuyết minh về tỷ lệ tăng giá.
2. Tài liệu chứng minh lý do tăng giá và tỷ lệ tăng giá gồm:
- …
- …
Cơ sở cam kết và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của các thông tin đã kê khai.
Ghi chú:
- Tỷ giá: ... ngày…../……/……
- Giá nhập khẩu tính theo ngoại tệ và ghi rõ tỷ giá áp dụng.
- Giá bán buôn dự kiến và giá bán lẻ dự kiến đã bao gồm thuế giá trị gia tăng và tính theo VNĐ.
- (*) Đề nghị ghi rõ loại giá nhập khẩu: CIF hoặc FOB hoặc CIP...
|
|
Giám đốc cơ sở nhập khẩu |