PHỤ LỤC 11
(Kèm theo Thông tư số 57/2018/TT-BCT ngày 26 tháng 12 năm 2018 của Bộ Công Thương)
|
TÊN DOANH NGHIỆP |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /... |
............., ngày...... tháng....... năm 20... |
BẢNG KÊ
DANH MỤC MÁY MÓC, THIẾT BỊ CHUYÊN NGÀNH VÀ THIẾT BỊ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG NGUYÊN LIỆU THUỐC LÁ
|
Số TT |
Tên thiết bị, thông số kỹ thuật chính |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Xuất xứ |
Năm sử dụng |
Ghi chú |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
Doanh nghiệp xin cam đoan những kê khai trên đây là đúng, nếu sai doanh nghiệp hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
|
Người lập biểu |
Giám đốc |