Phiếu kiểm soát mua, bán hóa chất độc phụ lục 4 ban hành - THÔNG TƯ 32/2017/TT-BCT
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Phụ lục 4
MẪU PHIẾU KIỂM SOÁT MUA, BÁN HÓA CHẤT ĐỘC
(Kèm theo Thông tư số 32/2017/TT-BCT ngày 28 tháng 12 năm 2017của Bộ Công Thương)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------------------------
PHIẾU KIỂM SOÁT MUA, BÁN HÓA CHẤT ĐỘC
Căn cứ Nghị định số ….../…./NĐ-CP ngày .. tháng .. năm … của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất;
Căn cứ Thông tư số …./…./TT-BCT ngày … tháng … năm ……… của Bộ Công Thương ,
BÊN BÁN
Tên tổ chức/cá nhân:……… (1)
Địa chỉ trụ sở: …………………..Điện thoại: ……… Fax:
Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hộ kinh doanh số ………. do ………………… cấp ngày
…… tháng ……… năm
Tên người đại diện:
Giấy CMND/ CCCD/ Hộ chiếu người đại diện: số………, cấp ngày….tháng……năm
tại
BÊN MUA
Tên tổ chức/các nhân:……… (1)
Địa chỉ trụ sở: …………………..Điện thoại: ……… Fax:
Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hộ kinh doanh số ………. ngày …… tháng
năm …do ………………… cấp ngày …… tháng ……… năm
Tên người đại diện:
Giấy CMND/ CCCD/ Hộ chiếu người đại diện: số…………., cấp ngày….tháng……năm
tại
Thông tin mua, bán hóa chất độc gồm các nội dung sau:
|
TT |
Tên thương mại |
Nhận dạng hóa chất độc |
Mục đích sử dụng |
|||||
|
|
|
Tên hóa học
|
Mã số CAS |
Công thức hóa học |
Khối lượng |
Sản xuất |
Kinh doanh |
Sử dụng
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n… |
|
|
|
|
|
|
|
|
Bên bán hàng cung cấp các thông tin đầy đủ về hóa chất độc cho bên mua hàng. Phiếu kiểm soát mua, bán hóa chất độc được Bên mua, Bên bán lưu giữ ít nhất 05 năm và xuất trình khi cơ quan có thẩm quyền yêu cầu.
|
(Ký tên và đóng dấu) |
(2)….., ngày … tháng … năm …… |
Ghi chú:
(1): Tên tổ chức, cá nhân mua và bán hóa chất độc.
(2): Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, nơi tổ chức, cá nhân bán hàng.
