Mẫu 01-V/KSHN
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN HẾT TRÁCH NHIỆM
THỰC HIỆN QUY ĐỊNH VỀ KIỂM SOÁT HẠT NHÂN
Kính gửi: Cục An toàn bức xạ và hạt nhân
1. Tên tổ chức/cá nhân đề nghị:
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại:
4. Fax:
5. E-mail:
6. Người đứng đầu tổ chức:
- Họ và tên:
- Chức vụ:
- Số giấy CMND/Hộ chiếu:
7. Đề nghị được công nhận hết trách nhiệm thực hiện quy định về kiểm soát hạt nhân đối với lượng vật liệu hạt nhân/vật liệu hạt nhân nguồn sau:
a) Loại vật liệu hạt nhân/vật liệu hạt nhân nguồn:
b) Khối lượng:
- Tổng khối lượng nguyên tố:
- Khối lượng của đồng vị phân hạch (nếu có):
c) Thành phần hóa học:
d) Trạng thái vật lý:
đ) Độ giàu hoặc thành phần đồng vị (nếu có):
e) Vùng cân bằng vật liệu (hoặc địa điểm) hiện có lượng vật liệu hạt nhân/vật liệu hạt nhân nguồn đó:
g) Mục đích sử dụng hiện tại:
h) Đặc điểm thùng chứa, bình chứa (nếu phù hợp):
8. Trường hợp được công nhận hết trách nhiệm thực hiện quy định về kiểm soát hạt nhân
- Đã được tiêu dùng hết
- Đã được pha loãng đến mức không còn sử dụng được cho bất kỳ một hoạt động hạt nhân nào.
Dự kiến mục đích sử dụng phi hạt nhân:
Ngày dự kiến chuyển sang mục đích sử dụng phi hạt nhân:
- Trên thực tế không thể thu hồi lại được vì:
- Đã được chuyển giao cho tổ chức, cá nhân khác
Tên và địa chỉ của tổ chức, cá nhân được chuyển giao:
9. Các tài liệu kèm theo:
(1)
(2)
….
Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật.
|
|
….., ngày ….. tháng ….. năm ….. |