Mẫu số 59
|
………………………… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ……/QĐ-.... |
…, ngày … tháng … năm … |
Số hồ sơ: ………/………
QUYẾT ĐỊNH1
Về việc cấp giấy chứng nhận ……………2…………… và trợ cấp, phụ cấp
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
Căn cứ Nghị định số ;
Căn cứ ;
Căn cứ Biên bản GĐYK số … ngày ... tháng ... năm ... của Hội đồng GĐYK ;
Theo đề nghị của
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Cấp giấy chứng nhận ………3……… số …………… đối với ông (bà):
Ngày tháng năm sinh:
Quê quán:
Nơi thường trú:
Ngày tháng năm bị thương:
Giấy chứng nhận bị thương số: .... ngày .... tháng .... năm .... của
Tỷ lệ tổn thương cơ thể: ……………% (Bằng chữ: )
Điều 2. Ông (bà) được hưởng trợ cấp, phụ cấp như sau:
1. Trợ cấp, phụ cấp hằng tháng kể từ tháng …… năm ……
- Trợ cấp thương tật: đồng/tháng
- Phụ cấp thương tật nặng hoặc đặc biệt nặng (nếu có) đồng/tháng
- Trợ cấp người phục vụ (nếu có) đồng/tháng
- Phụ cấp khu vực (nếu có) đồng/tháng
Cộng: đồng/tháng
(Bằng chữ )
2. Trợ cấp, phụ cấp được truy lĩnh (nếu có) ………4
Điều 3. Trưởng phòng ………………………… và ông (bà) ………………………… chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
|
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ |
____________________
Ghi chú:
1 Áp dụng cho cả 02 trường hợp: Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh.
2 Ghi rõ cấp giấy chứng nhận thương binh hoặc giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh.
3 Ghi rõ cấp giấy chứng nhận thương binh hoặc giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh.
4 Ghi rõ các loại trợ cấp, phụ cấp hằng tháng được truy lĩnh, thời gian, mức trợ cấp theo quy định tại từng thời điểm, tổng số tiền.
5 Áp dụng đối với trường hợp Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ra quyết định.