Phiếu thẩm định hồ sơ đề nghị công nhận thương binh/bệnh binh mẫu số 91 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP

Mẫu số 91

PHIẾU THẨM ĐỊNH

Hồ sơ đề nghị công nhận …………………….

Căn cứ Nghị định số ;

Căn cứ ;

Theo đề nghị của ,

……..1…….. đã thẩm định hồ sơ đề nghị công nhận

1. Nội dung đối tượng tự khai

Họ và tên:

Ngày tháng năm sinh

CCCD/CMND số ... Ngày cấp ………………. Nơi cấp

Quê quán:

Nơi thường trú:

Tham gia công tác hoặc nhập ngũ ngày…… tháng…… năm……; xuất ngũ;

Bị thương (bị bệnh) ngày…… tháng…… năm…………

Nơi bị thương (bị bệnh):

Trường hợp bị thương (bị bệnh):

2. Căn cứ cấp giấy chứng nhận bị thương (bị bệnh):

3. Ý kiến thẩm định

Ông (bà): …………………………………… đủ điều kiện/không đủ điều kiện giám định …………… theo quy định tại Nghị định số ………… của Chính phủ.

Lý do:

Đề nghị …………………… thông báo cho đối tượng biết và tổ chức thực hiện theo quy định./.

____________________

Ghi chú: 1 Cơ quan, đơn vị thẩm định.