Mẫu số 94
|
UBND HUYỆN .... |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: …../PB-…. |
….., ngày ... tháng ... năm …. |
PHIẾU BÁO DI CHUYỂN HÀI CỐT LIỆT SĨ
Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội1 ………….
Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội ……………… đã giải quyết việc di chuyển hài cốt liệt sĩ:
Họ và tên liệt sĩ:
Ngày tháng năm sinh:
Quê quán:
Ngày tháng năm hy sinh:
An táng tại:2
Theo đề nghị của ông/bà:
Họ và tên:
Nơi thường trú:
CCCD/CMND số ............ Ngày cấp.................... Nơi cấp
Quan hệ với liệt sĩ:
Hài cốt liệt sĩ được cất bốc và di chuyển về3
|
|
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ |
____________________
Ghi chú:
1 Nơi quản lý hồ sơ liệt sĩ hoặc (và) nơi đón nhận mộ liệt sĩ
2 3 Nơi an táng: ngoài nghĩa trang liệt sĩ (ghi rõ thôn, xã, huyện, tỉnh) hoặc tại nghĩa trang liệt sĩ (ghi rõ số mộ, hàng, lô, khu, tên nghĩa trang liệt sĩ, địa chỉ nghĩa trang).