Lý lịch tóm tắt của cá nhân hoặc người đứng đầu, người đại diện theo pháp luật của cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện mẫu số 04 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 116/2021/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu 04. Lý lịch tóm tắt của cá nhân, người đứng đầu/người đại diện theo pháp luật của cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện
|
|
Ảnh 4x6 |
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
|
|
………1………, ngày … tháng … năm …… |
|
|
|
LÝ LỊCH TÓM TẮT của cá nhân, người đứng đầu/người đại diện theo pháp luật của cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện |
|
I. SƠ LƯỢC VỀ BẢN THÂN
1. Họ và tên: ……………………………………………………………… Giới tính:
2. Tên gọi khác:
3. Sinh ngày .... tháng .... năm
4. Nơi thường trú/tạm trú:
5. Nơi ở hiện tại:
6. Số CCCD/CMND/HC:
Ngày cấp: ..../..../........; Nơi cấp:
7. Trình độ đào tạo (ghi rõ trình độ, tên ngành đào tạo cao nhất):
II. QUÁ TRÌNH HỌC TẬP, LÀM VIỆC
1. Quá trình học tập, công tác
|
Từ tháng, năm |
Đã học và tốt nghiệp những trường nào, ở đâu hoặc làm những công việc gì (kể cả hợp đồng lao động) trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những điểm chính, điểm liên quan đến kinh nghiệm về công tác cai nghiện ma túy, quản lý sau cai nghiện) |
|
|
|
2. Đào tạo, bồi dưỡng về chẩn đoán, xác định nghiện ma túy và điều trị, cai nghiện ma túy
|
Tên cơ sở/khóa/Iớp đào tạo, bồi dưỡng |
Nội dung đào tạo, bồi dưỡng |
Thời gian đào tạo (từ tháng... năm.... đến tháng….năm....) |
Hình thức đào tạo |
Văn bằng, chứng chỉ |
|
|
|
|
|
|
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật. Nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật./.
|
XÁC NHẬN 2 |
NGƯỜI KHAI |
___________________
1 Địa danh
2 Xác nhận của cơ quan chủ quản hoặc UBND cấp xã nơi cư trú
