Mẫu số 36
|
………………………… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ……/GCNBB-.... |
…, ngày … tháng … năm … |
GIẤY CHỨNG NHẬN BỊ BỆNH
……………1…………… chứng nhận:
Đồng chí: ……………………………………………………………………………………………
Ngày tháng năm sinh: ………………………… Nam/Nữ: ……………………………………
CCCD/CMND số …………… Ngày cấp …………… Nơi cấp ………………………………………
Quê quán: …………………………………………………………………………………………… .
Nơi thường trú: …………………………………………………………………………………
Ngày tháng năm nhập ngũ/tham gia công tác: ……………………………………………
Cơ quan, đơn vị khi bị bệnh: ……………………………………………………………………
Cấp bậc, chức vụ khi bị bệnh: …………………………………………………………………
Ngày tháng năm bị bệnh: ………………………………………………………………………
Trường hợp bị bệnh: ………………………………………………………………………………
Tình trạng bệnh tật: ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Đã điều trị tại: ………………………… từ ngày ……… tháng ……… năm ……………………
Ngày tháng năm ra viện lần cuối: …………………………………………………………………
|
|
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ |
____________________
Ghi chú: 1 Tên cơ quan, đơn vị có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận bị bệnh