Đơn đề nghị vào nuôi dưỡng tại cơ sở nuôi dưỡng người có công mẫu số 22 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP

Mẫu số 22

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Vào nuôi dưỡng tại cơ sở nuôi dưỡng người có công

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ....................................

1. Thông tin về người đề nghị1

Họ và tên:

Ngày tháng năm sinh: .................................... Nam/Nữ:

CCCD/CMND số .......................... Ngày cấp .................................... Nơi cấp

Quê quán:

Nơi thường trú:

Số điện thoại:

Mối quan hệ với người có công:

2. Thông tin về thương binh hoặc bệnh binh

Họ và tên:

Ngày tháng năm sinh: .................................... Nam/Nữ:

CCCD/CMND số .......................... Ngày cấp .................................... Nơi cấp

Quê quán:

Nơi thường trú:

Là ...............2.............. có tỷ lệ tổn thương cơ thể ....................%, 3

Hiện đang sống độc thân và không còn thân nhân, đề nghị được vào cơ sở nuôi dưỡng người có công.

Tôi xin cam đoan chấp hành nghiêm túc mọi quy định của Nhà nước và thực hiện đầy đủ các thủ tục về việc tiếp nhận người có công vào cơ sở nuôi dưỡng người có công theo quy định./.

___________________

Ghi chú:

1 Áp dụng đối với trường hợp người có công không đủ năng lực hành vi dân sự thì người đề nghị khai mục này.

2 Ghi rõ thương binh hay bệnh binh.

3 Ghi rõ có thương tật, bệnh tật đặc biệt nặng không.