Đơn đề nghị hoãn/miễn thi hành quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc mẫu số 42a ban hành - NGHỊ ĐỊNH 116/2021/NĐ-CP

Mẫu số 42a. Đơn đề nghị hoãn/miễn thi hành quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

………1………, ngày … tháng … năm ……

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Xem xét hoãn/miễn thi hành quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

Kính gửi: Tòa án Nhân dân ……2……

1. Tôi tên là (viết in hoa): …………………….………………….………; Giới tính:

Ngày, tháng, năm sinh:

Số CCCD/CMT/HC: …………..………………………………; Ngày cấp:

Nơi cấp:

Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay:

Điện thoại liên hệ:

2. Tôi làm đơn này đề nghị Tòa án nhân dân huyện ……………….2…………………… xem xét hoãn/miễn chấp hành biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc theo Quyết định số: ……/QĐ-…… ngày …/…/…… với lí do sau:

1)

Tài liệu xác nhận kèm theo gồm:

1)

Kính đề nghị Tòa án nhân dân huyện ……………….2…………………… xem xét, chấp thuận./.

___________________

1 Địa danh

2 Tòa án nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương nơi ra quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc