Đơn đề nghị giải quyết chế độ đối với vợ hoặc chồng liệt sĩ đi lấy chồng hoặc vợ khác mẫu số 17 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP

Mẫu số 17

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Giải quyết chế độ đối với vợ hoặc chồng liệt sĩ
đi lấy chồng hoặc vợ khác

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh .........1...............

1. Thông tin người đề nghị

Họ và tên:

Ngày tháng năm sinh: .................................... Nam/Nữ:

CCCD/CMND số .......................... Ngày cấp .................................... Nơi cấp

Quê quán:

Nơi thường trú:

Số điện thoại:

Là vợ (chồng) của liệt sĩ.

Đã lấy chồng (vợ) khác từ ngày ... tháng ... năm ...

Hiện đang hưởng chế độ ưu đãi:

2. Thông tin liệt sĩ

Họ và tên:

Ngày tháng năm sinh: .................................... Nam/Nữ:

Quê quán:

Ngày tháng năm hy sinh…………………………………… tại

Cấp bậc, chức vụ khi hy sinh:

Cơ quan, đơn vị khi hy sinh:

Đã được cấp Bằng “Tổ quốc ghi công” số .................................... theo Quyết định số ............ ngày ... tháng ... năm ... của Thủ tướng Chính phủ.

3. Thông tin về thân nhân liệt sĩ

___________________

Ghi chú: 1 Sở LĐTBXH nơi người làm đơn thường trú.