Đơn đề nghị chuyển từ cơ sở nuôi dưỡng người có công về gia đình mẫu số 23 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP

Mẫu số 23

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Chuyển từ cơ sở nuôi dưỡng người có công về gia đình

Kính gửi: Giám đốc Trung tâm

1. Thông tin về người đề nghị1

Họ và tên:

Ngày tháng năm sinh: .................................... Nam/Nữ:

CCCD/CMND số .......................... Ngày cấp .................................... Nơi cấp

Quê quán:

Nơi thường trú:

Số điện thoại:

Mối quan hệ với người có công:

2. Thông tin về người có công

Họ và tên:

Ngày tháng năm sinh: .................................... Nam/Nữ:

CCCD/CMND số .......................... Ngày cấp .................................... Nơi cấp

Quê quán:

Nơi thường trú2:

Là .........3............có tỷ lệ tổn thương cơ thể ..............%, ............. .4

Đề nghị được về sống tại gia đình, địa chỉ5...........................................

___________________

Ghi chú:

1 Áp dụng đối với trường hợp người có công không đủ năng lực hành vi dân sự thì người đề nghị khai mục này.

2 Ghi rõ tên, địa chỉ (xã, huyện, tỉnh) của cơ sở nuôi dưỡng.

3 Ghi rõ diện người có công (thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học....).

4 Ghi rõ có thương tật, bệnh tật đặc biệt nặng không.

5 Ghi rõ thôn, xã, huyện, tỉnh.