Mẫu số 23
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Chuyển từ cơ sở nuôi dưỡng người có công về gia đình
Kính gửi: Giám đốc Trung tâm
1. Thông tin về người đề nghị1
Họ và tên:
Ngày tháng năm sinh: .................................... Nam/Nữ:
CCCD/CMND số .......................... Ngày cấp .................................... Nơi cấp
Quê quán:
Nơi thường trú:
Số điện thoại:
Mối quan hệ với người có công:
2. Thông tin về người có công
Họ và tên:
Ngày tháng năm sinh: .................................... Nam/Nữ:
CCCD/CMND số .......................... Ngày cấp .................................... Nơi cấp
Quê quán:
Nơi thường trú2:
Là .........3............có tỷ lệ tổn thương cơ thể ..............%, ............. .4
Đề nghị được về sống tại gia đình, địa chỉ5...........................................
|
|
………., ngày ... tháng ... năm ..…... |
___________________
Ghi chú:
1 Áp dụng đối với trường hợp người có công không đủ năng lực hành vi dân sự thì người đề nghị khai mục này.
2 Ghi rõ tên, địa chỉ (xã, huyện, tỉnh) của cơ sở nuôi dưỡng.
3 Ghi rõ diện người có công (thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học....).
4 Ghi rõ có thương tật, bệnh tật đặc biệt nặng không.
5 Ghi rõ thôn, xã, huyện, tỉnh.