Mẫu Giấy giới thiệu khám giám định y khoa mẫu số 38 ban hành – NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 38

………………………… TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
Số: ……/GGT-….	…, ngày … tháng … năm …

 

GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa …………………………………
……………………….1……………… trân trọng giới thiệu:

Ông (bà):

Ngày tháng năm sinh: ………………………… Nam/Nữ:

CCCD/CMND/giấy khai sinh 2 số …………… Ngày cấp …………… Nơi cấp

Nơi thường trú:

Điện thoại liên lạc:

3Tình trạng bị thương/bị bệnh/dị dạng, dị tật, khuyết tật theo:

4Đã hoặc đang hưởng chế độ trợ cấp ưu đãi:

Tỷ lệ tổn thương cơ thể (nếu có):

Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa

để khám giám định5

Đề nghị6:

 

QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Chữ ký, dấu) Họ và tên

____________________

Ghi chú:

1 Cơ quan, đơn vị cấp giấy giới thiệu.

2 Giấy khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.

3 Trường hợp bị thương/bị bệnh thì ghi theo giấy chứng nhận bị thương/bị bệnh. Trường hợp bị bệnh, dị dạng, dị tật liên quan đến chất độc hóa học thì ghi theo giấy tờ quy định tại khoản 2 Điều 53 Nghị định này. Trường hợp khám giám định khuyết tật để hưởng trợ cấp tuất thì ghi theo giấy xác nhận tình trạng khuyết tật. Đối với trường hợp khám giám định theo yêu cầu thì ghi tình trạng hiện tại theo kết luận của cơ quan nhà nước.

4 Ghi rõ chế độ: trợ cấp một lần đối với người bị thương, trợ cấp thương binh, trợ cấp bệnh binh…. (nếu có). Nếu không hưởng chế độ thì ghi “Không”.

5 Ghi rõ nội dung khám như sau:

– Đối với thương binh, bệnh binh ghi: khám thương tật/bệnh tật lần đầu, khám vết thương đặc biệt tái phát, khám vết thương còn sót, khám vết thương có tỷ lệ TTCT tạm thời, khám bổ sung vết thương. Trường hợp thương binh, bệnh binh bị bệnh tâm thần thì khám giám định tỷ lệ TTCT và khả năng tự lực trong sinh hoạt.

– Đối với trường hợp đề nghị khám giám định CĐHH thì ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật quy định tại Phụ lục số V kèm theo Nghị định này tùy theo đối tượng khám giám định và ghi rõ đề nghị tổng hợp tỷ lệ % tổn thương cơ thể (nếu có).

– Đối với trường hợp khám giám định khuyết tật thì ghi rõ khám giám định để hưởng trợ cấp tuất.

6 Ghi rõ đề nghị: kết luận tỷ lệ TTCT, tổng hợp tỷ lệ TTCT, không ghi tỷ lệ TTCT. Đối với trường hợp khám giám định theo yêu cầu thì kết luận có đúng với hồ sơ xác lập ban đầu hay không.