Đơn đề nghị giải quyết thêm chế độ trợ cấp mẫu số 19 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP

Mẫu số 19

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Giải quyết thêm chế độ trợ cấp

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh ...............1.....................

1. Thông tin người đề nghị

Họ và tên:

Ngày tháng năm sinh: .................................... Nam/Nữ:

CCCD/CMND số .......................... Ngày cấp .................................... Nơi cấp

Quê quán:

Nơi thường trú:

Số điện thoại:

Hiện đang hưởng chế độ: .

Đề nghị giải quyết thêm chế độ:

2. Thông tin về chế độ thương binh

Là thương binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể:

Ngày tháng năm bị thương:

Cấp bậc, chức vụ khi bị thương:

Cơ quan, đơn vị khi bị thương:

Đã được cấp Giấy chứng nhận thương binh số ... ngày ... tháng... năm ... của ....

3. Thông tin về chế độ bệnh binh

Là bệnh binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể:

Cấp bậc, chức vụ khi bị bệnh:

Cơ quan, đơn vị khi bị bệnh:

Đã được cấp Giấy chứng nhận bệnh binh số ... ngày ... tháng ... năm ... của

4. Thông tin về chế độ mất sức lao động

Tỷ lệ tổn thương cơ thể:

Theo Biên bản giám định y khoa số ... ngày ... tháng ... năm ... của Hội đồng giám định y khoa.

Đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh xem xét, giải quyết theo thẩm quyền./.

___________________

Ghi chú:

Mục 2,3,4: Người thuộc đối tượng nào thì khai vào mục tương ứng.

1 Sở Lao động - Thương binh và xã hội nơi thường trú.