Bản khai để giải quyết chế độ thờ cúng liệt sĩ mẫu số 07 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP

Mẫu số 07

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI

Để giải quyết chế độ thờ cúng liệt sĩ

1. Thông tin về liệt sĩ

Họ và tên:

Ngày tháng năm sinh: .................................... Nam/Nữ:

Quê quán:

Cơ quan, đơn vị khi hy sinh:

Cấp bậc, chức vụ khi hy sinh:

Ngày tháng năm hy sinh:

Bằng “Tổ quốc ghi công” số .................................... theo Quyết định số: ............................ ngày...

tháng... năm... của Thủ tướng Chính phủ.

2. Thông tin về người hoặc tổ chức thờ cúng liệt sĩ

a) Cá nhân được ủy quyền thờ cúng liệt sĩ

Họ và tên:

Ngày tháng năm sinh: ......................................................... Nam/Nữ:

CCCD/CMND số .................................... Ngày cấp .................................... Nơi cấp

Quê quán:

Nơi thường trú:

Quan hệ với liệt sĩ:

b) Cơ quan, đơn vị được giao thờ cúng liệt sĩ

Tên cơ quan, đơn vị:

Địa chỉ:

Người đại diện theo pháp luật: .................................... Chức vụ:

Số điện thoại:

____________________

Ghi chú: 1 Trường hợp người được ủy quyền lập bản khai thì Ủy ban nhân cấp xã xác nhận. Trường hợp được giao thì cơ quan, đơn vị xác nhận.