Mẫu 12b
|
TÊN CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
|
GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT VẬN CHUYỂN RA KHỎI ĐỊA BÀN CẤP TỈNH Số: .........../CN-KDĐV-UQ |
|
Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện):
Địa chỉ giao dịch:
Điện thoại: ................................. Fax: ............................ Email:
Vận chuyển số động vật sau:
|
Loại động vật |
Tuổi (1) |
Tính biệt |
Số lượng (con) |
Mục đích sử dụng |
|
|
|
|
Đực |
Cái |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số |
|
|
|
|
|
Tổng số (viết bằng chữ):
Nơi xuất phát:
Nơi đến cuối cùng:
Phương tiện vận chuyển: ..............................Biển kiểm soát:
Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):
1/ ................................................................................................ Số lượng:
2/ ................................................................................................ Số lượng:
3/ ................................................................................................ Số lượng:
Các vật dụng khác có liên quan:
CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH
Tôi, kiểm dịch viên đông vật ký tên dưới đây chứng nhận:
1/ Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với các bệnh:
2/ Số động vật trên không có triệu chứng lâm sàng của bệnh truyền nhiễm khi xuất phát;
3/ Động vật đã được xét nghiệm và có kết quả âm tính với các bệnh:
................................................................................ tại kết quả xét nghiệm số: ......../
ngày ....../ ....../ ......... của ............................... (2) ..................(gửi kèm bản sao, nếu có).
4/ Động vật đã được tiêm phòng vắc xin với các bệnh:
- .....................................................................................tiêm phòng ngày ....../ ....../
- .....................................................................................tiêm phòng ngày ....../ ....../
- .....................................................................................tiêm phòng ngày ....../ ....../
- .....................................................................................tiêm phòng ngày ....../ ....../
5/ Phương tiện vận chuyển, các vật dụng khác có liên quan kèm theo bảo đảm yêu cầu vệ sinh thú y,
đã được khử trùng tiêu độc bằng ……………………………….nồng độ
|
Giấy có giá trị đến ngày: ....../....../...... |
Cấp tại ................, ngày ....../....../...... |
(1): Đối với động vật làm giống.
(2): Tên cơ quan trả lời kết quả xét nghiệm.