Mẫu số 03
|
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM |
TỜ KHAI
Cấp lại giấy chứng nhận/sửa chữa, bổ sung thông tin
Application for reissuing certificate/Amending information in issued certificate
I. NGƯỜI ĐỀ NGHỊ/APPLICANT
1. Tên/Full name:
2. Quốc tịch/Nationality:
3. Địa chỉ/Address:
4. Điện thoại/Tel:
II. GIẤY CHỨNG NHẬN ĐÃ CẤP/ISSUED CERTIFICATE
1. Số/No:
2. Ngày cấp/Date of issued:
3. Nội dung đăng ký/Registration information:
III. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ/REQUEST
|
Cấp lại giấy chứng nhận/Reissue Lý do cấp lại/Reason(s):...................................... |
□ |
|
Sửa chữa, bổ sung thông tin/Additional or amended information - Nội dung sửa chữa, bổ sung/Details:................. - Lý do sửa chữa, bổ sung/Reason(s):................. |
□ |
|
Tài liệu gửi kèm theo đơn/Attachments: |
Ngày tháng năm |
Tôi xin cam đoan các thông tin trong đơn là hoàn toàn chính xác và hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung khai trong đơn này.
I declare that all particulars supplied in this application are correct and complete and shall fully be responsible for the provided information.