Phụ lục II
MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ TRẢ LẠI/BÙ TRỪ PHÍ SỬ DỤNG ĐƯỜNG BỘ
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
...., ngày... tháng... năm 20...
GIẤY ĐỀ NGHỊ
Trả lại/bù trừ phí sử dụng đường bộ
Kính gửi: ....................... (tên cơ quan trả lại/bù trừ phí)
I. Thông tin về tổ chức, cá nhân đề nghỉ trả lại/bù trừ phí
Tên tổ chức, cá nhân:
Số CMND/Căn cước/Hộ chiếu: ......................... Điện thoại:
Địa chỉ: ..................... Quận/huyện: ............... Tỉnh/thành phố:
II. Nội dung đề nghị trả lại/bù trừ phí sử dụng đường bộ
1. Thông tin về khoản phí đề nghị trả lại/bù trừ:
- Phương tiện đã nộp phí: ......................... (loại xe, biển số xe)
- Thời gian đã nộp phí: Từ ngày................................. /...... /........ đến ngày................ /.../
- Số tiền phí đã nộp:
- Số tiền phí đề nghị trả lại/bù trừ:
- Lý do đề nghị trả lại/bù trừ:
2. Hình thức đề nghị trả phí
2.1. Bù trừ: □
2.2. Trả lại tiền phí:
- Trả lại bằng: Tiền mặt: □ Chuyển khoản: □
- Chuyển tiền vào tài khoản số: ...................... tại ngân hàng: .................. (hoặc) Người nhận tiền: số
CMND/Căn cước/HC: ................................... cấp ngày ...................... tại
III. Tài liệu gửi kèm (ghi rõ tên tài liệu, bản chính, bản sao)
1
2
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.
|
|
Người đề nghị Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu (nếu có)
|