Báo cáo danh sách đại lý bảo hiểm vi phạm quy định pháp luật mẫu số 1-đlbh ban hành - THÔNG TƯ 50/2017/TT-BTC
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
|
|
Mẫu số 1-ĐLBH (Ban hành kèm theo Thông tư số 50/2017/TT-BTC ngày 15/5/2017 của Bộ Tài chính) |
BÁO CÁO DANH SÁCH ĐẠI LÝ BẢO HIỂM
VI PHẠM QUY ĐỊNH PHÁP LUẬT
- Tên doanh nghiệp bảo hiểm/chi nhánh nước ngoài:
- Kỳ báo cáo: ................................từ ....................................đến
|
STT |
Họ và tên đại lý bảo hiểm |
Ngày tháng năm sinh |
Số CMND/thẻ căn cước công dân (đối với cá nhân)/ Mã số thuế (đối với tổ chức) |
Chứng chỉ đại lý bảo hiểm |
Hợp đồng đại lý bảo hiểm |
Ngày thôi việc |
Vi phạm quy định |
||
|
|
|
|
|
Số |
Ngày |
Số |
Ngày |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
A |
ĐẠI LÝ CÁ NHÂN |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B |
ĐẠI LÝ TỔ CHỨC |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B1 |
Tên tổ chức |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B1.1. |
Cá nhân thuộc tổ chức |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B1.2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B2 |
Tên tổ chức |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B2.1. |
Cá nhân thuộc tổ chức |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B2.2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…, ngày… tháng…năm …
|
NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký và ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT (Ký và đóng dấu |
