Mẫu Tờ khai đăng ký sát hạch cấp chứng chỉ hành nghề đo đạc và bản đồ mẫu số 11 phụ lục ia ban hành – NGHỊ ĐỊNH 136/2021/NĐ-CP
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
Mẫu số 11
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
…., ngày … tháng … năm …
|
Ảnh 4 x 6
|
TỜ KHAI Kính gửi: ………… (Tên cơ quan có thẩm quyền) |
1. Họ và tên:
2. Ngày, tháng, năm sinh:
3. Quốc tịch:
4. Số CMND/CCCD: ………………………… ngày cấp:……………… nơi cấp
5. Địa chỉ thường trú: số nhà, thôn/đường phố …………………; xã/phường/ thị
trấn ………………….. huyện/quận/thị xã ……………. tỉnh/thành phố …
6. Số điện thoại: …………………………………… Địa chỉ Email:
7. Mã số bảo hiểm xã hội:
8. Đơn vị công tác (Tên tổ chức, địa chỉ trụ sở):
9. Trình độ chuyên môn (ghi rõ chuyên ngành, hệ đào tạo):
10. Đã hoàn thành Chương trình bồi dưỡng kiến thức về hoạt động đo đạc và bản đồ ngày … tháng ….
năm …. tại
11. Chứng chỉ hành nghề đã được cấp (nếu có):
Số Chứng chỉ: …………………. ngày cấp ……………….; nơi cấp:
Danh mục hành nghề đo đạc và bản đồ:
Đăng ký sát hạch cấp chứng chỉ hành nghề hoạt động đo đạc và bản đồ với nội dung như sau:
Danh mục hành nghề đo đạc và bản đồ:
Hạng:
Địa điểm đăng ký sát hạch:
12. Kinh nghiệm nghề nghiệp liên quan đến nội dung đăng ký sát hạch(1)
|
STT |
Tên đề án, dự án, thiết kế kỹ thuật – dự toán nhiệm vụ đo đạc và bản đồ |
Nội dung công việc đã tham gia |
Vị trí đảm nhiệm, cơ quan thực hiện |
Thời gian tham gia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tôi xin chịu trách nhiệm về tính chính xác và thống nhất của các nội dung tờ khai.
|
|
NGƯỜI ĐĂNG KÝ
|
(1) Nội dung kê khai về kinh nghiệm nghề nghiệp liên quan đến nội dung đăng ký sát hạch theo quy định tại điểm b khoản 3 Điều 53 Luật Đo đạc và bản đồ năm 2018.
