PHỤ LỤC IV
(Ban hành kèm theo Nghị định số 37/2010/NĐ-CP ngày 07 tháng 04 năm 2010 của Chính phủ)
Mẫu 4
(Trang 1)
(Màu xanh – khổ A4)
|
UBND tỉnh, TP trực thuộc TW hoặc UBND quận, huyện, thành phố thuộc tỉnh, thị xã |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: .................... |
………….., ngày … tháng … năm ….. |
GIẤY PHÉP QUY HOẠCH
Số: /GPQH
(Sử dụng cho dự án đầu tư xây dựng công trình riêng lẻ)
1. Cấp cho chủ đầu tư:
- Địa chỉ:
- Số nhà: Đường ………. Phường (xã): Tỉnh, thành phố:
2. Nội dung cấp phép:
- Tên dự án:
- Địa điểm xây dựng:
- Phạm vi ranh giới:
- Diện tích lô đất: m2
- Mật độ xây dựng đối với lô đất: %
- Chiều cao công trình: . m.
- Hệ số sử dụng đất đối với lô đất:
(Trang 2)
- Khoảng lùi công trình: …………………… m
- Các yêu cầu về kiến trúc công trình:
- Các yêu cầu về hạ tầng kỹ thuật và môi trường:
3. Thời hạn giấy phép quy hoạch:
|
Nơi nhận: |
….., ngày … tháng … năm ………. |