Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động đo đạc và bản đồ mẫu số 04 phụ lục ia ban hành - NGHỊ ĐỊNH 136/2021/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 04
|
TÊN TỔ CHỨC |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
…., ngày … tháng … năm …. |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ
|
Kính gửi: |
- Cơ quan quản lý chuyên ngành về đo đạc và bản đồ thuộc Bộ Tài nguyên và Môi trường; |
Phần I. NHỮNG THÔNG TIN CHUNG
1. Tên tổ chức:
2. Địa chỉ trụ sở chính: số nhà, thôn/đường phố …………………..; xã/phường/ thị trấn
huyện/quận/thị xã ………………. tỉnh/thành phố
3. Số điện thoại: … Fax: ....................................................
4. E-mail: Website: ...........................................
5. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Quyết định thành lập số: …………………….. ngày cấp ……………………………… nơi cấp
6. Tổng số người lao động: ………………. Lực lượng kỹ thuật về đo đạc và bản đồ:
7. Giấy phép hoạt động đo đạc và bản đồ đã cấp(1) (nếu có), số giấy phép: ………., ngày cấp …………….., ngày hết hạn ……….. Danh mục hoạt động đo đạc và bản đồ được cấp phép:
Căn cứ Nghị định số 27/2019/NĐ-CP ngày 13 tháng 3 năm 2019 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Đo đạc và bản đồ; Nghị định số ....../20..../NĐ-CP ngày....tháng ….. năm …… của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 27/2019/NĐ-CP ngày 13 tháng 3 năm 2019 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Đo đạc và bản đồ, đề nghị cơ quan quản lý chuyên ngành về đo đạc và bản đồ thuộc Bộ Tài nguyên và Môi trường cấp giấy phép hoạt động đo đạc và bản đồ với các Danh mục hoạt động đo đạc và bản đồ sau:
1.....
2
3
4
Phần II. KÊ KHAI NĂNG LỰC
I. LỰC LƯỢNG KỸ THUẬT
1. Lực lượng kỹ thuật đo đạc và bản đồ phân tích theo ngành, nghề
Đơn vị tính: Người
|
TT |
Ngành, nghề(2) |
Đại học trở lên |
Trung cấp, cao đẳng |
Công nhân kỹ thuật |
|
1 |
(Trắc địa) |
05 |
02 |
0 |
|
2 |
(Địa chính) |
... |
... |
... |
|
... |
................ |
... |
... |
... |
2. Người đại diện theo pháp luật và người phụ trách kỹ thuật
|
TT |
Họ và tên |
Chức vụ |
Bằng cấp |
Thời gian hoạt động thực tế (3) |
|
1 |
(Nguyễn Văn A) |
(Giám đốc) |
……. |
…….. |
|
2 |
(Nguyễn Văn B) |
(Phụ trách kỹ thuật) |
(Kỹ sư trắc địa) |
(05 năm) |
3. Danh sách nhân lực kỹ thuật đo đạc và bản đồ
|
TT |
Họ và tên |
Chức vụ |
Bằng cấp |
Mã số bảo hiểm xã hội |
Thời gian hoạt động thực tế (3) |
|
1 |
(Nguyễn Văn B) |
(Phụ trách kỹ thuật) |
(Kỹ sư trắc địa) |
………….. |
(05 năm) |
|
2 |
(Nguyễn Văn Q |
(Nhân viên) |
(Kỹ sư địa chính) |
………….. |
(08 năm) |
|
3 |
(Nguyễn Văn D) |
(Nhân viên) |
(Trung cấp địa chính) |
………….. |
(06 năm) |
|
4 |
(Nguyễn Văn Đ) |
(Nhân viên) |
(Trung cấp trắc địa) |
………….. |
(04 năm) |
|
5 |
(Nguyễn Văn E) |
(Nhân viên) |
(Cao đẳng trắc địa) |
………….. |
(06 năm) |
|
... |
………….. |
………….. |
………….. |
………….. |
………….. |
II. THIẾT BỊ CÔNG NGHỆ
|
TT |
Tên phương tiện đo, thiết bị, phần mềm |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Tình trạng(4) |
Ghi chú |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
Cam kết: …………….. (tên tổ chức) xin chịu trách nhiệm về toàn bộ nội dung kê khai này.
|
|
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT |
Ghi chú:
(1) Giấy phép hoạt động đo đạc và bản đồ cấp lần đầu, bổ sung, gia hạn, cấp lại, cấp đổi.
(2) Kê khai theo văn bằng chuyên môn.
(3) Kê khai tổng thời gian hoạt động thực tế về đo đạc và bản đồ phù hợp với Danh mục đề nghị cấp giấy phép.
(4) Kê khai giấy kiểm định, hiệu chuẩn phương tiện đo còn hiệu lực.
