Đơn đề nghị cấp/gia hạn/cấp lại/cấp đổi chứng chỉ hành nghề đo đạc và bản đồ mẫu số 12 phụ lục ia ban hành - NGHỊ ĐỊNH 136/2021/NĐ-CP

Mẫu số 12

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…., ngày … tháng … năm …

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/CẤP LẠI/CẤP ĐỔI/GIA HẠN1
CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ

Kính gửi: ………… (Tên cơ quan có thẩm quyền cấp chứng chỉ)

1. Họ và tên: 

2. Ngày, tháng, năm sinh: 

3. Quốc tịch: ...

4. Số CCCD/CMND: ……………. ngày cấp: ………………. nơi cấp 

5. Địa chỉ thường trú: số nhà, thôn/đường phố ………………; xã/phường/ thị

trấn …………………….. huyện/quận/thị xã ……………………. tỉnh/thành phố

6. Số điện thoại: ........................ Email: 

7. Đơn vị công tác (nếu có) 

8. Trình độ chuyên môn (ghi rõ chuyên ngành đào tạo): 

9. Đã hoàn thành Chương trình bồi dưỡng kiến thức về hoạt động đo đạc và bản đồ ngày ... tháng ....

năm Tại .......................................................................................

10. Mã số chứng chỉ hành nghề đã được cấp (nếu có): .

11. Thời hạn có hiệu lực của chứng chỉ hành nghề đã được cấp đến ngày (nếu có):

Đề nghị được cấp/cấp lại/cấp đổi/gia hạn chứng chỉ hành nghề đo đạc và bản đồ như sau:

a) Cấp chứng chỉ hành nghề ………………… □2

Hạng: ………………… Nội dung hành nghề1: 

Kết quả sát hạch theo Quyết định số ……. ngày … tháng .... năm ....:

- Điểm kiến thức pháp luật3:

- Điểm kinh nghiệm nghề nghiệp3:

b) Cấp lại chứng chỉ hành nghề □2

Lý do đề nghị cấp lại chứng chỉ

c) Cấp đổi chứng chỉ hành nghề □2

Lý do đề nghị cấp đổi chứng chỉ: 

d) Gia hạn chứng chỉ hành nghề □2

Lý do đề nghị gia hạn chứng chỉ: 

Tôi xin chịu trách nhiệm về toàn bộ nội dung đơn này và cam kết hành nghề đo đạc và bản đồ theo đúng nội dung ghi trong chứng chỉ được cấp và tuân thủ các quy định của pháp luật có liên quan.

___________________

1 Ghi phù hợp với từng trường hợp cụ thể.

2 Lựa chọn và chỉ đánh dấu vào một ô phù hợp với đơn đề nghị.

3 Trường hợp miễn thi, cá nhân ghi rõ miễn thi kèm theo tài liệu chứng minh.