Đơn đề nghị cấp đổi, cấp lại chứng chỉ định giá đất phụ lục số 04 ban hành - THÔNG TƯ 61/2015/TT-BTNMT

Phụ lục số 04

(Ban hành kèm theo Thông tư số 61/2015/TT-BTNMT ngày 15 tháng 12 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)

Kính gửi: Bộ Tài nguyên và Môi trường (Văn phòng một cửa)

1. Họ và tên: ……………………………………………Nam/Nữ

2. Ngày, tháng, năm sinh:  

3. Quê quán: 

4. Quốc tịch: 

5. Số chứng minh nhân dân (hoặc căn cước công dân hoặc hộ chiếu): 

Ngày cấp: ………………………………. Nơi cấp: 

6. Địa chỉ thường trú:  

7. Đơn vị công tác: 

8. Địa chỉ liên hệ: 

9. Số điện thoại liên hệ: di động: ………………… cố định:………………… email: 

10. Số Chứng chỉ đã cấp:  ………………………………………… ngày cấp: 

11. Lý do đề nghị cấp đổi, cấp lại Chứng chỉ: 

Kèm theo đơn 01 bộ hồ sơ, gồm các giấy tờ (ghi rõ bản gốc hay bản sao) sau đây:

1) 

2)

3)

12. Đăng ký nhận kết quả: Trực tiếp Qua đường bưu điện và trả phí để nhận qua đường bưu điện.

Đề nghị được cấp đổi/cấp lại Chứng chỉ định giá đất. Tôi xin chịu trách nhiệm về toàn bộ nội dung trong Đơn này và cam kết:

- Hiện tại tôi không bị cấm hành nghề tư vấn xác định giá đất theo quyết định của cơ quan có thẩm quyền; có năng lực hành vi dân sự đầy đủ; không trong tình trạng bị truy cứu trách nhiệm hình sự.

- Hành nghề theo đúng Chứng chỉ định giá đất được cấp và tuân thủ các quy định của pháp luật có liên quan.