Đơn đề nghị cấp chứng chỉ năng lực hoạt động xấy dựng mẫu số 04 phụ lục iv ban hành - NGHỊ ĐỊNH 15/2021/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 04
|
TÊN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
………., ngày ... tháng ... năm ..…... |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP CHỨNG CHỈ NĂNG LỰC HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG
Kính gửi: (Tên cơ quan có thẩm quyền).
1. Tên tổ chức:
2. Địa chỉ trụ sở chính:
3. Số điện thoại: ............................................... Số fax:
4. Email: ......................................................... Website:
5. Người đại diện theo pháp luật(1):
Họ và tên: ................................ Chức vụ:
6. Mã số doanh nghiệp/Quyết định thành lập số:
Nơi cấp: .................................... Ngày cấp:
7. Ngành nghề kinh doanh chính:
8. Mã số chứng chỉ năng lực (nếu có):
Số Chứng chỉ: ............................ Ngày cấp .................. Nơi cấp:
Lĩnh vực hoạt động xây dựng: .
9. Danh sách cá nhân chủ nhiệm, chủ trì, cá nhân có yêu cầu về chứng chỉ hành nghề và cá nhân tham gia, công nhân kỹ thuật (nếu có) có liên quan của tổ chức
a) Danh sách cá nhân chủ nhiệm, chủ trì, cá nhân có yêu cầu về chứng chỉ hành nghề:
|
STT |
Họ và tên |
Vị trí/Chức danh |
Số chứng chỉ hành nghề |
Điện thoại liên hệ |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
b) Danh sách cá nhân tham gia, công nhân kỹ thuật liên quan đến lĩnh vực cấp chứng chỉ:
|
STT |
Họ và tên |
Vị trí/chức danh |
Trình độ chuyên môn |
Điện thoại liên hệ |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
10. Kinh nghiệm hoạt động xây dựng liên quan đến đến lĩnh vực đề nghị cấp chứng chỉ:
|
STT |
Nội dung hoạt động xây dựng (Ghi rõ lĩnh vực hoạt động và vai trò: nhà thầu chính, nhà thầu phụ, tổng thầu; Nội dung công việc thực hiện) |
Thông tin dự án/công trình (Ghi rõ tên dự án/công trình; nhóm dự án; loại, cấp công trình; quy mô kết cấu, công suất, vị trí xây dựng) |
Chủ đầu tư (Tên chủ đầu tư, số điện thoại liên hệ) |
Ghi chú |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
11. Kê khai máy móc, thiết bị (đối với tổ chức thi công xây dựng, tổ chức khảo sát xây dựng)
|
STT |
Loại máy móc, thiết bị phục vụ thi công |
Số lượng |
Công suất |
Tính năng |
Nước sản xuất |
Năm sản xuất |
Sở hữu của tổ chức hay đi thuê |
Chất lượng sử dụng hiện nay |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
Đề nghị cấp chứng chỉ năng lực hoạt động xây dựng với nội dung như sau:
Lĩnh vực hoạt động: ............................................... Hạng:
|
□ □ □ |
Cấp lần đầu; cấp điều chỉnh hạng chứng chỉ năng lực Điều chỉnh, bổ sung nội dung chứng chỉ năng lực Cấp lại chứng chỉ năng lực |
Lý do đề nghị cấp lại chứng chỉ:
|
□ |
Gia hạn chứng chỉ năng lực |
(Tên tổ chức) chịu trách nhiệm về tính chính xác, hợp pháp của hồ sơ và các nội dung kê khai trong đơn và cam kết hoạt động xây dựng theo đúng nội dung ghi trong chứng chỉ được cấp và tuân thủ các quy định của pháp luật có liên quan.
|
|
ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT |
Ghi chú:
(1) Thay thế các thông tin người đại diện theo pháp luật (họ và tên, chức vụ), địa chỉ trụ sở chính; ngành nghề kinh doanh chính bằng mã số doanh nghiệp đối với tổ chức đã được cấp mã số doanh nghiệp.
