Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề hoạt động xây dựng mẫu số 01 phụ lục iv ban hành - NGHỊ ĐỊNH 15/2021/NĐ-CP

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..........., ngày…tháng…. năm…

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ
HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG

Kính gửi: (Tên cơ quan có thẩm quyền).

1. Họ và tên (1):

2. Ngày, tháng, năm sinh:

3. Quốc tịch:

4. Số Chứng minh thư nhân dân/Hộ chiếu/CCCD: …………… Ngày cấp:

Nơi cấp

5. Địa chỉ thường trú:

6. Số điện thoại: ………………………………….. Địa chỉ Email:

7. Đơn vị công tác:

8. Trình độ chuyên môn (ghi rõ chuyên ngành hệ đào tạo):

9. Thời gian kinh nghiệm liên quan đến lĩnh vực đề nghị chuyển đổi chứng chỉ hành nghề:…… năm.

10. Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp (nếu có):

Số Chứng chỉ: ………….Ngày cấp ……………Nơi cấp:

Lĩnh vực hoạt động xây dựng:

11. Quá trình hoạt động chuyên môn trong xây dựng(2):

Đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề hoạt động xây dựng với nội dung như sau:

Lĩnh vực hành nghề:………………………………………….. Hạng

□ Cấp lần đầu

□ Cấp lại

Lý do đề nghị cấp lại chứng chỉ:

□ Điều chỉnh, bổ sung

Tôi xin chịu trách nhiệm về tính chính xác, hợp pháp của hồ sơ và nội dung kê khai trong đơn và cam kết hành nghề hoạt động xây dựng theo đúng nội dung ghi trong chứng chỉ được cấp và tuân thủ các quy định của pháp luật có liên quan./.

Ghi chú:

(1) Thay thế các thông tin ngày tháng năm sinh, địa chỉ thường trú, số chứng minh thư nhân dân/hộ chiếu bằng mã số định danh cá nhân khi cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư chính thức hoạt động.

(2) Không yêu cầu kê khai trong trường hợp đề nghị cấp lại chứng chỉ do chứng chỉ cũ hết hạn sử dụng/rách, nát/bị thất lạc.