Mẫu số 02
|
CƠ QUAN (Cấp Cục, Sở hoặc tương đương) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
…, ngày … tháng … năm … |
BẢN XÁC NHẬN NGUỒN GỐC CỦA BẢN SAO THÔNG TIN, DỮ LIỆU, SẢN PHẨM ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ
Số: ...
(Tên cơ quan, tổ chức cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ) (2)
Địa chỉ: số nhà, thôn/đường phố ……………….…………; xã/phường/thị trấn
huyện/quận/thị xã ………………………. tỉnh/thành phố ……………………
Số CMND/CCCD(3): . Ngày cấp ...................................
Xác nhận nguồn gốc của bản sao thông tin/dữ liệu/sản phẩm đo đạc và bản đồ đã cấp cho: ………………………………………………….. (ghi rõ tên tổ chức/cá nhân khai thác, sử dụng thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ).
Theo Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ số.../... ngày ... tháng ... năm ...
Thông tin/dữ liệu/sản phẩm đo đạc và bản đồ đã cung cấp, bao gồm:
|
STT |
Danh mục thông tin, dữ liệu, sản phẩm |
Khu vực |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Mục đích sử dụng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
THỦ TRƯỞNG |
(1) Áp dụng cho cơ quan, tổ chức cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ.
(2) Trường hợp cá nhân cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ thì ghi họ tên người cung cấp.
(3) Áp dụng cho trường hợp cá nhân cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ.