Mẫu Bản xác nhận nguồn gốc của bản sao thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ mẫu số 02 phụ lục ia ban hành – NGHỊ ĐỊNH 136/2021/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 02

CƠ QUAN (Cấp Cục, Sở hoặc tương đương) CƠ QUAN, TỔ CHỨC CUNG CẤP THÔNG TIN, DỮ LIỆU, SẢN PHẨM ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ(1) ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
	…, ngày … tháng … năm …

 

BẢN XÁC NHẬN NGUỒN GỐC CỦA BẢN SAO THÔNG TIN, DỮ LIỆU, SẢN PHẨM ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ

Số: …

(Tên cơ quan, tổ chức cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ) (2)

Địa chỉ: số nhà, thôn/đường phố ……………….…………; xã/phường/thị trấn

huyện/quận/thị xã ………………………. tỉnh/thành phố ……………………

Số CMND/CCCD(3): . Ngày cấp ……………………………..

Xác nhận nguồn gốc của bản sao thông tin/dữ liệu/sản phẩm đo đạc và bản đồ đã cấp cho: ………………………………………………….. (ghi rõ tên tổ chức/cá nhân khai thác, sử dụng thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ).

Theo Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ số…/… ngày … tháng … năm …

Thông tin/dữ liệu/sản phẩm đo đạc và bản đồ đã cung cấp, bao gồm:

STT	Danh mục thông tin, dữ liệu, sản phẩm	Khu vực	Đơn vị tính	Số lượng	Mục đích sử dụng (Ghi rõ tên đề án, dự án)

 

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN/TỔ CHỨC(2) (Ký, họ tên, đóng dấu)

(1) Áp dụng cho cơ quan, tổ chức cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ.

(2) Trường hợp cá nhân cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ thì ghi họ tên người cung cấp.

(3) Áp dụng cho trường hợp cá nhân cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ.