Mẫu Tờ khai đề nghị cấp thị thực việt nam mẫu na1 ban hành – THÔNG TƯ 04/2015/TT-BCA

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Ảnh – photo 4×6 cm See notes (2)		Mẫu (Form)NA1 Ban hành kèm theo thông tư số 04/2015/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2015

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP THỊ THỰC VIỆT NAM(1)

VIETNAMESE VISA APPLICATION FORM
(Dùng cho người nước ngoài – For foreigners)

1- Họ tên (chữ in hoa):

Full name (in Capital letters)

2- Giới tính:	Nam o	Nữ o	3- Sinh ngày … tháng … năm ….
Sex	Male	Female	Date of birth (Day, Month, Year)

4- Nơi sinh:

Place of birth

5- Quốc tịch gốc:…………………………………6- Quốc tịch hiện nay:

Nationality at birth                                    Current nationality:

7- Tôn giáo:………………………………………...8- Nghề nghiệp:

Religion                                                     Occupation

9- Nơi làm việc: 

Employer and business address

10- Địa chỉ thường trú: 

Permanent residential address

Số điện thoại/Email:

Telephone/Emai.

11- Thân nhân Family members:

Quan hệ (3) Relationship	Họ tên (chữ in hoa) Full name (in Capital letters)	Giới tính Sex	Ngày tháng năm sinh Date of birth (Day, Month, Year)	Quốc tịch Nationality	Địa chỉ thường trú Permanent residential address

12– Hộ chiếu/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế số:……………………..loại (4):

Passport or International Travel Document number                       Type

Cơ quan Cấp: ………………….có giá trị đến ngày:……./………./

Issuing authority:                         Expiry date (Day, Month, Year)

13- Ngày nhập cảnh Việt Nam gần nhất (nếu có):

Date of the previous entry into Viet Nam (if any)

14- Dự kiến nhập cảnh Việt Nam ngày:……/………/………; tạm trú ở Việt Nam………ngày

Intended date of entry (Day, Month, Year)          Intended length of stay in Viet Nam day

15- Mục đích nhập cảnh:

Purpose of entry

16- Dự kiến địa chỉ tạm trú ở Việt Nam:

Intended temporary residential address in Viet Nam

17- Cơ quan, tổ chức hoặc cá nhân tại Việt Nam mời, bảo lãnh

Hosting organisation/Individual in Viet Nam

Cơ quan, tổ chức: 

Name of hosting organisation

Địa chỉ: 

Address

Cá nhân (họ tên): 

Hosting individual (full name)

Địa chỉ:

Address

Quan hệ với bản thân :

Relationship to the applicant

18- Trẻ em dưới 14 tuổi đi cùng hộ chiếu (nếu có) Accompanying child(ren) under 14 years old included in your passport (if any)

Ảnh – photo 4×6 cm (under 14 years old) See notes (2)

Ảnh – photo 4×6 cm (under 14 years old) See notes (2)

 

Số TT No	Họ tên (chữ in hoa) Full name (in Capital letters)	Giới tính (Sex)	Ngày tháng năm sinh Date of birth

19- Đề nghị cấp thị thực:       một lần o       nhiều lần o

Applying for a Visa                 Single            Multiple

từ ngày: ……/…../……..đến ngày……./……/………

valid from (Day, Month, Year) to (Day, Month, Year)

20- Đề nghị khác liên quan việc cấp thị thực (nếu có):

Other requests (if any)

Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thật.

I declare to the best of my knowledge that all the above particulars are correct

 

	Làm tại:…………ngày…..tháng….năm………….. Done at                 date (Day, Month, Year) Người đề nghị (ký, ghi rõ họ tên) The applicant ’s signature and full name

 Ghi chú/Notes:

(1) Mỗi người khai 01 bản kèm hộ chiếu hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế, nộp trực tiếp tại cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài hoặc đơn vị kiểm soát xuất nhập cảnh tại cửa khẩu quốc tế nơi nhận thị thực.

Submit person one completed application form enclosed with passport or International Travel Document at the Vietnamese Diplomatic Mission abroad or at the international border checkpoint immigration office where the Visa is issued.

(2) Kèm 02 ảnh mới chụp, cỡ 4x6cm, phông nền trắng, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, không đeo kính mầu (01 ảnh dán vào tờ khai, 01 ảnh để rời).

Enclose 2 recently taken photos in 4×6 cm size, with white background, front view, bare head, without sunglasses (one on the form and the other separate).

(3) Ghi rõ bố, mẹ, vợ, chồng, con, anh, chị, em ruột (nếu có).

State clearly the information about parents, spouse, children and siblings (if any).

(4) Ghi rõ loại hộ chiếu phổ thông công vụ, ngoại giao hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế.

Specify type of passport whether it is Ordinary, Official or Diplomatic or specify name of the International Travel Document.