CHÍNH PHỦ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------------
Số: 103/2010/NĐ-CP	Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2010

QUY ĐỊNH CHI TIẾT THI HÀNH MỘT SỐ ĐIỀU CỦA LUẬT PHÒNG, CHỐNG BỆNH TRUYỀN NHIỄM VỀ KIỂM DỊCH Y TẾ BIÊN GIỚI

CHÍNH PHỦ

NGHỊ ĐỊNH:

QUY ĐỊNH CHUNG

Nghị định này quy định về khai báo y tế, kiểm tra y tế, xử lý y tế đối với người, phương tiện vận tải nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh, hàng hóa nhập khẩu, xuất khẩu, quá cảnh Việt Nam và thi thể, hài cốt, tro cốt, mẫu vi sinh y học, sản phẩm sinh học, mô, bộ phận cơ thể người vận chuyển qua biên giới Việt Nam; giám sát bệnh truyền nhiễm trong khu vực cửa khẩu; tổ chức kiểm dịch y tế biên giới và trách nhiệm trong việc thực hiện kiểm dịch y tế biên giới.

Trong Nghị định này, các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau:

2. Chủ phương tiện vận tải là người sở hữu phương tiện hoặc người quản lý, người thuê, người khai thác phương tiện hoặc người được ủy quyền chịu trách nhiệm đối với phương tiện khi nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh qua cửa khẩu.

4. Hàng hóa là các sản phẩm hữu hình có khả năng mang tác nhân gây bệnh, mang trung gian truyền bệnh được nhập khẩu, xuất khẩu, quá cảnh qua cửa khẩu kể cả bưu phẩm, bưu kiện, hành lý, hàng tiêu dùng trên phương tiện vận tải.

6. Khu vực cửa khẩu là nơi hành khách, phương tiện vận tải và hàng hóa được nhập cảnh, xuất cảnh, nhập khẩu, xuất khẩu và quá cảnh; là nơi thi thể, hài cốt, tro cốt, mẫu vi sinh y học, sản phẩm sinh học, mô, bộ phận cơ thể người được vận chuyển qua biên giới Việt Nam đồng thời là nơi cung cấp dịch vụ cho hành khách, chủ phương tiện vận tải, chủ hàng theo quy định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.

Chương 2.

NỘI DUNG KIỂM DỊCH Y TẾ BIÊN GIỚI

MỤC 1. KIỂM DỊCH Y TẾ ĐỐI VỚI NGƯỜI

Điều 3. Khai báo y tế đối với người

Điều 4. Kiểm tra y tế đối với người

2. Kiểm tra thực tế đối với người nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh xuất phát hoặc đi qua vùng có dịch hoặc bị nghi ngờ mắc bệnh hoặc mang tác nhân gây bệnh truyền nhiễm:

b) Kiểm tra thân nhiệt;

d) Lấy mẫu xét nghiệm khi nghi ngờ có tác nhân gây bệnh truyền nhiễm.

Trường hợp người bị kiểm tra thuộc diện phải xử lý y tế thì thực hiện việc xử lý y tế theo quy định tại Điều 5 Nghị định này. Trường hợp người bị kiểm tra không thuộc diện phải xử lý y tế hoặc đã hết thời gian kiểm tra thực tế, tổ chức kiểm dịch y tế biên giới phải thông báo cho cơ quan phụ trách cửa khẩu để làm thủ tục nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh cho người đó.

1. Đối với người mang hoặc có dấu hiệu mang mầm bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A phải thực hiện các biện pháp xử lý y tế sau đây:

b) Sử dụng vắc xin, sinh phẩm y tế, khử trùng tẩy uế và áp dụng các biện pháp dự phòng;

2. Đối với đối tượng quy định tại khoản 2 Điều 4 Nghị định này mà không có giấy chứng nhận tiêm chủng quốc tế hoặc áp dụng biện pháp dự phòng theo mẫu số 1 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định này thì tổ chức kiểm dịch y tế biên giới thực hiện tiêm chủng hoặc áp dụng biện pháp dự phòng.

4. Sau khi xử lý y tế, tổ chức kiểm dịch y tế biên giới cấp giấy chứng nhận tiêm chủng quốc tế hoặc áp dụng biện pháp dự phòng theo mẫu quy định tại khoản 2 Điều này.

MỤC 2. KIỂM DỊCH Y TẾ ĐỐI VỚI PHƯƠNG TIỆN VẬN TẢI

1. Chủ phương tiện vận tải phải khai báo y tế phương tiện vận tải khi nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh.

a) Khai báo y tế theo mẫu số 2 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định này khi tàu bay dừng ở vị trí đỗ;

3. Đối với tàu thuyền:

b) Trong trường hợp hành khách hoặc thuyền viên trên tàu thuyền có triệu chứng hoặc có dấu hiệu mắc bệnh truyền nhiễm quy định tại mẫu số 3 khoản này, thuyền trưởng hoặc sĩ quan được ủy quyền trên tàu thuyền phải liên lạc bằng vô tuyến điện cho tổ chức kiểm dịch y tế biên giới tại cửa khẩu trước khi tàu thuyền cập cảng; treo tín hiệu kiểm dịch y tế biên giới quy định tại Điều 9 Nghị định này.

Trong trường hợp phương tiện xuất phát hoặc đi qua vùng có dịch hoặc trên phương tiện có người, hàng hóa có dấu hiệu mang mầm bệnh truyền nhiễm, chủ phương tiện vận tải phải khai báo y tế theo mẫu số 4 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định này khi phương tiện vào khu vực cửa khẩu.

1. Kiểm tra giấy khai báo

b) Đối với tàu thuyền kiểm tra giấy khai báo y tế quy định tại điểm a và thông tin quy định tại điểm b khoản 3 Điều 6 Nghị định này;

2. Kiểm tra thực tế

- Phương tiện vận tải xuất phát hoặc đi qua vùng có dịch hoặc bị nghi ngờ mang tác nhân gây bệnh truyền nhiễm.

b) Trình tự kiểm tra thực tế:

- Lấy mẫu xét nghiệm trong trường hợp nghi ngờ có tác nhân gây bệnh truyền nhiễm trên phương tiện vận tải.

Trường hợp phương tiện vận tải bị kiểm tra thuộc diện phải xử lý y tế thì thực hiện việc xử lý y tế theo quy định tại Điều 8 Nghị định này. Trường hợp phương tiện vận tải bị kiểm tra không thuộc diện phải xử lý y tế hoặc đã hết thời gian kiểm tra thực tế, tổ chức kiểm dịch y tế biên giới cấp giấy chứng nhận đã kiểm tra y tế đối với phương tiện vận tải đường bộ, đường sắt, đường hàng không theo mẫu số 5 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định này; cấp giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh đối với tàu thuyền theo mẫu số 6 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định này và phải thông báo cho cơ quan phụ trách cửa khẩu để làm thủ tục nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh cho phương tiện vận tải đó.

1. Các phương tiện vận tải phải được xử lý y tế trước khi nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh:

b) Phương tiện vận tải hoặc người, hàng hóa trên phương tiện vận tải mang hoặc có dấu hiệu mang mầm bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A;

2. Các biện pháp xử lý y tế:

- Diệt tác nhân gây bệnh, trung gian truyền bệnh.

b) Đối với người trên phương tiện vận tải, việc thực hiện xử lý y tế theo quy định tại Điều 5 Nghị định này;

3. Sau khi xử lý y tế, tổ chức kiểm dịch y tế biên giới xác nhận đã xử lý y tế và cấp:

b) Giấy chứng nhận xử lý vệ sinh đối với tàu thuyền theo mẫu số 6 quy định tại khoản 3 Điều 7 Nghị định này.

Điều 9. Quy định tín hiệu kiểm dịch y tế biên giới cho tàu thuyền khi nhập cảnh

a) Cờ chữ “Q” báo hiệu tàu thuyền yêu cầu được kiểm dịch y tế để nhập cảnh;

c) Cờ chữ “QL" báo hiệu tàu thuyền có bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A.

a) Một đèn đỏ báo hiệu tàu thuyền yêu cầu được kiểm dịch y tế để nhập cảnh;

c) Một đèn đỏ và một đèn trắng báo hiệu tàu thuyền có bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A;

Điều 10. kiểm dịch y tế đối với tàu bay, tàu thuyền chuyển cảng nội địa

2. Căn cứ vào hồ sơ chuyển cảng, tổ chức kiểm dịch y tế biên giới tại cảng đến thực hiện việc giám sát theo quy định tại khoản 2 Điều 18 Nghị định này.

1. Phương tiện vận tải quá cảnh mà người, hàng hóa không di chuyển ra khỏi phương tiện vận tải đó thì không thực hiện kiểm dịch y tế.

MỤC 3. KIỂM DỊCH Y TẾ ĐỐI VỚI HÀNG HÓA

Chủ hàng phải khai báo y tế đối với hàng hóa theo mẫu giấy quy định tại khoản 4 Điều 6 Nghị định này khi nhập khẩu, xuất khẩu, quá cảnh, trừ trường hợp hàng hóa quá cảnh mà không bốc dỡ khỏi phương tiện.

1. Kiểm tra giấy khai báo y tế hàng hóa quy định tại Điều 12 Nghị định này.

a) Đối chiếu nội dung khai báo với thực tế;

3. Lấy mẫu và thực hiện xét nghiệm trong các trường hợp sau:

b) Có thông báo của cơ quan có thẩm quyền về hàng hóa có nguy cơ lây lan dịch bệnh.

Trường hợp hàng hóa bị kiểm tra thuộc diện phải xử lý y tế thì thực hiện việc xử lý y tế theo quy định tại Điều 14 Nghị định này. Trường hợp hàng hóa bị kiểm tra không thuộc diện phải xử lý y tế hoặc đã hết thời gian kiểm tra thực tế, tổ chức kiểm dịch y tế biên giới cấp giấy chứng nhận đã kiểm tra y tế theo mẫu số 5 quy định tại khoản 3 Điều 7 Nghị định này và phải thông báo cho cơ quan phụ trách cửa khẩu để làm thủ tục nhập khẩu, xuất khẩu, quá cảnh cho hàng hóa đó.

1. Đối với hàng hóa mang hoặc có dấu hiệu mang mầm bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A phải được xử lý y tế như sau:

b) Buộc tiêu hủy hoặc tái xuất đối với hàng hóa không thể diệt được tác nhân gây bệnh, trung gian truyền bệnh, chi phí tiêu hủy hoặc tái xuất hàng hóa do chủ hàng chịu trách nhiệm chi trả; trường hợp tiêu hủy hàng hóa không xác định được chủ hàng thì tổ chức kiểm dịch y tế biên giới báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương để được bố trí kinh phí tiêu hủy hàng hóa, khi chi phí tiêu hủy vượt quá khả năng cân đối ngân sách, Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương báo cáo Bộ Tài chính xem xét để trình Thủ tướng Chính phủ hỗ trợ từ nguồn ngân sách trung ương.

3. Việc áp dụng các biện pháp xử lý y tế theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều này phải hoàn thành trong thời gian tối đa là 04 giờ làm việc kể từ thời điểm phát hiện ra hàng hóa phải xử lý y tế. Trước khi hết thời gian quy định 10 phút mà vẫn không hoàn thành xong việc xử lý y tế, tổ chức kiểm dịch y tế biên giới phải thông báo việc gia hạn thời gian xử lý y tế bằng văn bản và nêu rõ lý do cho chủ hàng. Thời gian gia hạn không được quá 04 giờ kể từ thời điểm có thông báo gia hạn.

MỤC 4. KIỂM DỊCH Y TẾ ĐỐI VỚI THI THỂ, HÀI CỐT, TRO CỐT, MẪU VI SINH Y HỌC, SẢN PHẨM SINH HỌC, MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ

1. Không được vận chuyển qua biên giới người chết do mắc bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A.

3. Tổ chức kiểm dịch y tế biên giới áp dụng các biện pháp kiểm dịch y tế sau đây:

b) Xử lý y tế theo quy định của pháp luật về vệ sinh trong mai táng trường hợp thi thể, hài cốt, tro cốt không có giấy xác nhận đã qua xử lý y tế hoặc phát hiện việc bảo quản, vận chuyển không bảo đảm điều kiện vệ sinh theo quy định của pháp luật về vệ sinh trong mai táng.

5. Việc kiểm tra và xử lý y tế đối với một thi thể hoặc một hài cốt hoặc một tro cốt phải hoàn thành trong thời gian tối đa là 01 giờ kể từ khi tổ chức kiểm dịch y tế biên giới nhận được đầy đủ hồ sơ.

1. Mẫu vi sinh y học, sản phẩm sinh học, mô, bộ phận cơ thể người khi vận chuyển qua biên giới phải được sự đồng ý bằng văn bản của Bộ trưởng Bộ Y tế.

3. Tổ chức kiểm dịch y tế biên giới áp dụng các biện pháp kiểm dịch y tế sau đây:

b) Xử lý y tế theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế trường hợp mẫu vi sinh y học, sản phẩm sinh học, mô, bộ phận cơ thể người không bảo đảm theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

5. Việc kiểm tra và xử lý y tế đối với một mẫu vi sinh y học hoặc một sản phẩm sinh học hoặc một mô hoặc một bộ phận cơ thể người phải hoàn thành trong thời gian tối đa là 01 giờ kể từ khi tổ chức kiểm dịch y tế biên giới nhận được đầy đủ hồ sơ.

GIÁM SÁT BỆNH TRUYỀN NHIỄM TRONG KHU VỰC CỬA KHẨU

Việc giám sát bệnh truyền nhiễm trong khu vực cửa khẩu được thực hiện theo quy định tại Mục 3 Chương II của Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm.

1. Giám sát việc bảo đảm các điều kiện vệ sinh trong phòng, chống bệnh truyền nhiễm, điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm của các tổ chức, cá nhân sản xuất, chế biến, cung ứng thực phẩm, phục vụ ăn uống trong khu vực cửa khẩu.

Chương 4.

TỔ CHỨC KIỂM DỊCH Y TẾ BIÊN GIỚI VÀ TRÁCH NHIỆM THỰC HIỆN

1. Tổ chức kiểm dịch y tế biên giới do Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có cửa khẩu quyết định thành lập.

Điều 20. Trách nhiệm của các Bộ, Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương nơi có cửa khẩu

a) Chỉ đạo, tổ chức triển khai việc cung cấp, trao đổi thông tin về bệnh truyền nhiễm trong nước và quốc tế theo quy định của pháp luật;

2. Bộ trưởng các Bộ: Ngoại giao, Quốc phòng, Công an, Tài chính, Giao thông vận tải, Nông nghiệp và Phát triển nông thôn và các cơ quan có liên quan chỉ đạo các đơn vị trực thuộc trong phạm vi nhiệm vụ và quyền hạn của mình phối hợp với tổ chức kiểm dịch y tế biên giới thực hiện các nội dung liên quan về kiểm dịch y tế theo đề nghị của Bộ trưởng Bộ Y tế.

a) Chỉ đạo các đơn vị liên quan trên địa bàn tỉnh, thành phố phối hợp với tổ chức kiểm dịch y tế biên giới để thực hiện việc kiểm dịch y tế theo quy định tại Nghị định này;

Điều 21. Trách nhiệm của cơ quan chuyên ngành tại cửa khẩu

2. Trưởng ban quản lý cửa khẩu hoặc người đứng đầu đơn vị được giao phụ trách quản lý cơ sở vật chất của cửa khẩu, trưởng ga, giám đốc cảng vụ có trách nhiệm bố trí địa điểm làm việc, phòng khám, phòng cách ly tạm thời, khu vực cách ly tại cửa khẩu để tổ chức kiểm dịch y tế biên giới triển khai hoạt động.

4. Cơ quan biên phòng, cơ quan cảng vụ, cơ quan hải quan chỉ được làm thủ tục nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh đối với người và phương tiện vận tải; nhập khẩu, xuất khẩu, quá cảnh đối với hàng hóa; vận chuyển qua biên giới đối với thi thể, hài cốt, tro cốt, mẫu vi sinh y học, sản phẩm sinh học, mô, bộ phận cơ thể người sau khi tổ chức kiểm dịch y tế biên giới đã thực hiện xong việc kiểm dịch y tế quy định tại Nghị định này.

Trong khi làm nhiệm vụ, kiểm dịch viên y tế có quyền và trách nhiệm:

2. Mang sắc phục, phù hiệu, biển hiệu, thẻ kiểm dịch viên y tế quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Nghị định này.

4. Có quyền ký xác nhận vào các mẫu giấy, sử dụng dấu tiếng Anh theo quy định của pháp luật.

1. Khai báo đầy đủ và chịu trách nhiệm về nội dung khai báo y tế quy định tại Nghị định này.

3. Nộp phí kiểm dịch y tế biên giới theo quy định của Bộ trưởng Bộ Tài chính.

ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

1. Nghị định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 12 năm 2010.

Nghị định số 41/1998/NĐ-CP ngày 11 tháng 6 năm 1998 của Chính phủ ban hành Điều lệ kiểm dịch y tế biên giới của nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam.

Nghị định số 71/2006/NĐ-CP ngày 25 tháng 7 năm 2006 của Chính phủ về quản lý cảng biển và luồng hàng hải.

1. Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các Bộ, cơ quan liên quan xây dựng ban hành văn bản hướng dẫn và kiểm tra việc thực hiện Nghị định này.

- Ban Bí thư Trung ương Đảng;
- Thủ tướng, các Phó Thủ tướng Chính phủ;
- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc CP;
- VP BCĐ TW về phòng, chống tham nhũng;
- HĐND, UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
- Văn phòng Trung ương và các Ban của Đảng;
- Văn phòng Chủ tịch nước;
- Hội đồng Dân tộc và các Ủy ban của Quốc hội;
- Văn phòng Quốc hội;
- Tòa án nhân dân tối cao;
- Viện Kiểm sát nhân dân tối cao;
- Kiểm toán Nhà nước;
- Ủy ban Giám sát tài chính Quốc gia;
- Ngân hàng Chính sách Xã hội;
- Ngân hàng Phát triển Việt Nam;
- UBTW Mặt trận Tổ quốc Việt Nam;
- Cơ quan Trung ương của các đoàn thể;
- VPCP: BTCN, các PCN, Cổng TTĐT, các Vụ, Cục, đơn vị trực thuộc, Công báo;
- Lưu: Văn thư, KGVX (5b).

TM. CHÍNH PHỦ
THỦ TƯỚNG

Nguyễn Tấn Dũng

PHỤ LỤC I

QUY ĐỊNH CÁC MẪU GIẤY SỬ DỤNG TRONG HỆ THỐNG KIỂM DỊCH Y TẾ BIÊN GIỚI
(Ban hành kèm theo Nghị định số 103/2010/NĐ-CP ngày 01 tháng 10 năm 2010 của Chính phủ)

1. Màu nền, kích cỡ các mẫu giấy: màu nền là màu vàng nhạt, in chìm biểu tượng kiểm dịch y tế biên giới; kích thước từng mẫu theo quy định cụ thể.

3. Bố cục nội dung:

b) Phần giữa là nội dung khai báo, chứng nhận;

4. Mẫu giấy:

b) Mẫu số 2: Tờ khai chung hàng không;

d) Mẫu số 4: Giấy khai báo y tế hàng hóa, phương tiện vận tải đường bộ, đường sắt;

e) Mẫu số 6: Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh tàu thuyền/chứng nhận xử lý vệ sinh tàu thuyền;

h) Mẫu số 8: Giấy chứng nhận kiểm dịch y tế thi thể, hài cốt, tro cốt;

k) Mẫu số 10: Giấy chứng nhận kiểm dịch y tế mẫu vi sinh y học, sản phẩm sinh học, mô, bộ phận cơ thể người.

Tổ chức kiểm định y tế biên giới chịu trách nhiệm in ấn, quản lý, cấp phát, sử dụng và lưu trữ theo quy định hiện hành.

1. Mẫu số 1. Kích thước 210 x 297 mm

GIẤY CHỨNG NHẬN TIÊM CHỦNG QUỐC TẾ

HOẶC ÁP DỤNG BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG
MODEL INTERNATIONAL CERTIFICATE OF VACCINATION
OR PROPHYLAXIS

Năm sinh/Date of birth ............................................................... Giới tính/Sex .......................

Nationality .............................................................................................................

Passport/ID number (if applicable) ................................................

Có chữ ký như sau/Whose signature follows:

Đã được tiêm chủng hoặc áp dụng các biện pháp dự phòng đối với (tên bệnh) theo Điều lệ y tế quốc tế/Has on the date indicated been vaccinated or received prophylaxis against (name of disease or condition) ………………………………….in accordance with the International Health Regulations

Tên vắc xin hoặc biện pháp dự phòng/Vaccine or prophylaxis

Ngày tháng/Date

Ký xác nhận của người tiêm/Signature and professional status of supervising clinician

Nhà sản xuất và số lô của vắc xin hoặc thuốc phòng/ Manufacture and hatch no vaccines or prophylaxis

Chứng nhận hiệu lực từ ngày đến ngày/Certificate valid from … until …

Dấu của tổ chức kiểm dịch y tế biên giới/Official stamp of administering centre

1. Giấy chứng nhận này chỉ có hiệu lực nếu vắc xin hoặc biện pháp dự phòng được Tổ chức y tế thế giới chấp thuận/This certificate is valid only if the vaccine or prophylaxis used has been approved by the World Health Organization.

2. Giấy chứng nhận này phải được kiểm dịch viên y tế, người chịu trách nhiệm giám sát biện pháp tiêm chủng hoặc biện pháp dự phòng ký trực tiếp. Sau khi tiêm chủng hoặc áp dụng biện pháp dự phòng khác phải ký tên và đóng dấu đầy đủ/This certificate must be signed in the hand of the clinician, who shall be a medical practitioner or other authorized health worker, supervising the administration of the vaccine or prophylaxis. The certificate must also bear the official stamp of the administering centre; however, this shall not be an accepted substitute for the signature.

3. Mọi sự sửa đổi, tẩy xóa hay ghi không đầy đủ vào các mục của Giấy chứng nhận này đều bị coi là không hợp lệ/Any amendment of this certificate, or erasure, or failure to complete any part of it, may render it invalid.

4. Giấy chứng nhận này có giá trị cho tới ngày hết hiệu lực của tiêm chủng hoặc áp dụng biện pháp dự phòng khác/This validity of this certificate shall extend until the date indicated for the particular vaccination or prophylaxis.

2. Mẫu số 2. Kích thước 210 x 297 mm

TỜ KHAI CHUNG HÀNG KHÔNG
GENERAL DECLARATION (AIR)

(Outward/Inward)

Người thực hiện/Operator ......................................................................................................

Dấu quốc tịch và đăng ký/Marks of Nationality and Registration ...............................................

Chuyến bay số/Flight No …………………………… Ngày/Date ..................................................

Xuất phát từ/Departure from: …………… Nơi/Place Đến/Arrival at ………….. Nơi/Place

CHUYẾN BAY FLIGHT ROUTING (“Place” column always to list origin every en-route stop and destination)
TỔNG SỐ NHÂN VIÊN TRÊN MÁY BAY TOTAL OF CREW*	SỐ LƯỢNG HÀNH KHÁCH TRÊN CHUYẾN BAY NÀY NUMBER OF PASSENGERS ON THIS STAGE **
Lên tàu bay/Embarking:.......................................... ............................................................................. Xuống tàu bay/Disembarking:................................. .............................................................................
KHAI BÁO Y TẾ DECLARATION OF HEALTH Persons on board with illnesses other than airsickness or the effects or accidents (including persons with symptoms or signs of illness such as rahs, fever, chills, diarrhea) as well as those cases of illness disembarked during the flight ……….. Các điều kiện khác trên tàu bay có thể gây lây lan bệnh/Any other conditions on board which may lead to the spread of disease ………… Liệt kê chi tiết các biện pháp diệt côn trùng, xử lý vệ sinh trong chuyến bay (địa điểm, ngày, giờ, phương pháp). Nếu trong chuyến bay không thực hiện các biện pháp diệt côn trùng thì nêu chi tiết lần diệt côn trùng gần đây nhất/Details of each disinsecting or sanitary treatment (place, date, time, method) during the flight. If no disinsecting has been carried out during the flight, give details of most recent disinsecting ……………………………………………………………………………….. Ký tên (nếu được yêu cầu)/Signed, if required …………… Người kê khai/Crew member concerned ……………………		XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN THẨM QUYỀN/FOR OFFICIAL USE ONLY
Chữ ký/Signature ……………………………. Cơ quan được ủy quyền hoặc thực hiện/Authorized agent or pilot in command

** Không phải khai báo khi có mặt hành khách và phải khai báo khi yêu cầu của quốc gia/Not to be completed when passenger manifests are presented and to be completed only request by the State.

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ HÀNG HẢI
MODEL OF MARITIME DECLARATION OF HEALTH

Xuất trình tại cảng/Submitted at the port of ……………………. Ngày/Date .................................

Đến từ/Arriving from ………………………………. Nơi đến/Sailing to ..........................................

Trưởng tàu/Master’s name ....................................................................................................

Trọng tải tàu (tàu thủy chạy trong đất liền)/Tonnage inland navigation vessel) ...........................

Có/Yes £ Không/No £

Có phải kiểm tra lại hay không?/Re-inspection required?

Có/Yes £ Không/No £

Danh sách các cảng từ khi tàu bắt đầu hành trình, cả ngày tháng xuất phát, hoặc trong vòng 30 ngày qua, nêu tóm tắt/List ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past thirty days, whichever is shorter

............................................................................................................................................

Tùy theo yêu cầu của cơ quan thẩm quyền tại cảng đến, lập danh sách thủy thủ, hành khách hoặc người cùng đi trên tàu kể từ khi bắt đầu hành trình hoặc trong 30 ngày trở lại (nêu tóm tắt), ghi rõ tên nước, tên cảng đã đi qua (kèm theo họ tên và lịch trình)/Upon the request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or other persons who have joined ship/vessel since international voyage began or within past thirty days, whichever in shorter, including all ports/countries visited in this period (add additional names to the attached schedules)

1. Họ tên/Name …………………… lên tàu từ/joined from: (1) ………. (2) ………. (3) ...................

2. Họ tên/Name …………………… lên tàu từ/joined from: (1) ………. (2) ………. (3) ...................

3. Họ tên/Name …………………… lên tàu từ/joined from: (1) ………. (2) ………. (3) ...................

Số hành khách trên tàu/ Number of passengers on board .........................................................

CÁC CÂU HỎI VỀ Y TẾ
Health Questions

Có/Yes £ Không/No £

2. Có trường hợp nghi mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu hoặc trong quá trình hành trình hay không?/Is there on board or has there been during the international voyage any case of disease which you suspect to be of an infectious nature?

Có/Yes £ Không/No £

3. Có số hành khách bị ốm trong hành trình lớn hơn bình thường không?/Has the total number of ill passengers during the voyage been greater than normal/expected?

Có/Yes £ Không/No £

4. Hiện tại có người ốm trên tàu không?/Is these any ill person on board now?

Có/Yes £ Không/No £

5. Có được nhân viên y tế can thiệp không?/Was a medical practitioner consulted?

Có/Yes £ Không/No £

6. Bạn có biết điều gì có thể gây nhiễm hoặc lan truyền bệnh trên tàu không?/Are you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of disease?

Có/Yes £ Không/No £

7. Có biện pháp vệ sinh nào (như kiểm dịch, cách ly, tẩy trùng hoặc tẩy uế) được áp dụng trên tàu không? Has any sanitary measure (e.g. quarantine, isolation, disinfection or decontamination) been applied on board?

Có/Yes £ Không/No £

8. Có người đi lậu vé trên tàu không?/Have any stowaways been found on board?

Có/Yes £ Không/No £

9. Có động vật bị ốm hoặc động vật cảnh trên tàu không?/Is there a sick animal or pet on board?

Có/Yes £ Không/No £

(a) sốt kéo dài một vài ngày hoặc kèm theo (i) mệt mỏi, (ii) kém tỉnh táo; (iii) nổi hạch; (iv) vàng da; (v) ho hoặc thở nông; (vi) chảy máu bất thường hoặc; (vii) liệt cục bộ/(a) fever, persisting for several days or accompanied by (i) prostration; (ii) decreased consciousness; (iii) glandular swelling; (iv) jaundice; (v) cough or shortness of breath; (vi) unusual bleeding; or (vii) paralysis

(b) có hoặc không có sốt: (i) phát ban cấp tính trên da; (ii) nôn dữ dội (không phải do say sóng); (iii) ỉa chảy dữ dội; hoặc (iv) co giật/(b) with or without fever: (i) any acute skin rash or eruption, (ii) severe vomiting (other than sea sickness), (iii) severe diarrhoea; or (iv) recurrent convulsions.

Tôi xin cam đoan những thông tin, những câu trả lời và các báo cáo chi tiết kèm theo là sự thật và đúng với sự hiểu biết và tin tưởng của tôi/I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declaration of Health (including the schedule) are true and correct to the best of my knowledge and belief

Ký tên/ Signed/ .....................................................................................................................

Thuyền trưởng/Master ...........................................................................................................

Ký xác nhận/Countersigned ...................................................................................................

Bác sĩ trên tàu (nếu có)/Ship’s Surgeon (if carried) ...................................................................

Ngày tháng/Date ...................................................................................................................

MẪU TỜ KHAI Y TẾ HÀNG HẢI ĐÍNH KÈM
ATTACHMENT TO MODEL OF MARITIME DECLARATION OF HEALTH

Họ tên/
Name

Đối tượng/
Class or rating

Tuổi/
Age

Giới tính/
Sex

Quốc tịch/
Nationality

Tên cảng và ngày lên tàu/
Port, date joined ship/vessel

Chẩn đoán/
Nature of illness

Ngày xuất hiện triệu chứng/
Date of onset of symptoms

Đã thông báo cho y tế cảng/
Reported to a port medical officer?

Kết quả xử lý¹/ Disposal of case²

Thuốc hoặc điều trị khác đã áp dụng/
Drugs, medicines or other treatment given to patient

Ghi chú/
Comments

hether the person recovered, is still ill or died; and (2) whether the person is still on board, was evacuated (including the name of the port or airport) or was buried at sea.

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ

HÀNG HÓA, PHƯƠNG TIỆN VẬN TẢI ĐƯỜNG BỘ, ĐƯỜNG SẮT
Health Declaration for conveyances and cargo

Nơi đi/Departure …………………….. Nơi đến/Arrival ...............................................................

Name of entry point …………… Ngày, tháng, năm/Date (dd/mm/yy) ....................

STT
Item

Danh mục hàng hóa
Name of cargo

Số lượng và quy cách đóng gói
Quantity and package form

Trọng lượng
Gross weight

Ghi chú
Notes

2. Phần khai phương tiện/For conveyance

Tên phương tiện vận tải/Name of conveyance ……. Quốc tịch, hãng/Nationality, agent: ............

............................................................................................................................................

Đến cửa khẩu/Name of entry point ………….. Ngày, tháng, năm/Date (dd/mm/yy) .....................

STT
Item

Số hiệu/biển số
Registration No.

Số lượng phương tiện
Number of conveyances

Trọng tải (tấn)
Net tonnage

Số nhân viên
Number of staff

Số lượng hành khách/Number of passengers

Chủ hàng, chủ phương tiện trả lời các câu hỏi sau/The following questions are answered by the conveyance operator, the owner of cargo

Có/Yes £ Không/No £

4. Có giấy chứng nhận kiểm tra và xử lý y tế phương tiện vận tải không?/Is there Certification of health inspection and control conveyances?

Có/Yes £ Không/No £

Người khai (ký, ghi rõ họ tên)
(Signature and full name of Declarant)

5. Mẫu số 5. Kích thước 210 x 297 mm

SỞ Y TẾ ………… ……. PROVINCIAL HEALTH SERVICE TRUNG TÂM ………………………….. ……………………………… CENTER -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness
Số/No /YT-VN	ngày tháng năm Date(dd/mm/yy)

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM TRA VÀ XỬ LÝ Y TẾ

HÀNG HÓA, PHƯƠNG TIỆN VẬN TẢI ĐƯỜNG BỘ, ĐƯỜNG SẮT,

ĐƯỜNG HÀNG KHÔNG
Certification of health inspection and control for conveyances and cargo

Nơi đi/Departure …………………….. Nơi đến/Arrival ...............................................................

Name of entry point ……………........................................................................

STT Item	Kiểm tra y tế Health inspection		Xử lý y tế Health control			Ghi chú Note
STT Item	Hàng hóa được kiểm tra Inspected goods	Kết quả phát hiện Evidences	Hàng hóa được xử lý Treated parts	Biện pháp xử lý Applied measures	Kết quả Attained results	Ghi chú Note
1
2

2. Phần kiểm tra và xử lý y tế phương tiện/For conveyance

Tên phương tiện vận tải/Name of conveyance …. Quốc tịch, hãng/Nationality, agent ................

Tên chủ phương tiện/Tên chủ hàng/Name of the conveyance operator/Name of goods owner …

Địa chỉ/Address ....................................................................................................................

......................................................................

STT Item	Kiểm tra y tế Health inspection				Xử lý y tế Health control			Ghi chú Note
STT Item	Các bộ phận được kiểm tra Inspected parts	Kết quả phát hiện Evidences	Số nhân viên Number of staff	Số lượng hành khách/ Number of passengers	Các bộ phận được xử lý Treated parts	Biện pháp xử lý Applied measures	Kết quả Attained results	Ghi chú Note
1
2

Tổ chức kiểm dịch y tế biên giới chứng nhận hàng hóa, phương tiện vận tải trên đã được kiểm tra/xử lý y tế vào ngày ghi ở trên (gạch ngang để bỏ từ kiểm tra hoặc xử lý nếu không thực hiện). Được phép qua cửa khẩu:
The Border Health Quarantine Unit certifies that the above conveyance, goods have been given health inspection/control on the date as above and permission to pass through this point of entry.

Kiểm dịch viên y tế
Health Quarantine Officer

Giám đốc
Director

6. Mẫu số 6. Kích thước 210 x 297 mm

GIẤY CHỨNG NHẬN MIỄN XỬ LÝ VỆ SINH TÀU THUYỀN/CHỨNG NHẬN XỬ LÝ VỆ SINH TÀU THUYỂN
MODEL SHIP SANITATION CONTROL EXEMPTION CERTIFICATE/SHIP SANITATION CONTROL CERTIFICATE

Cảng/Port ………………………………… Ngày/Date ……………………..

Giấy chứng nhận này ghi nhận việc kiểm tra và 1) miễn xử lý hoặc 2) các biện pháp xử lý đã thực hiện
This Certificate records the inspection and 1) exemption from control or 2) control measures applied

Tên tàu thủy/Name of ship or inland navigation vessel ……………….. Cờ quốc tịch/Flag ……….. Đăng ký/IMO số/Registration/IMO No: ............

Tại thời điểm kiểm tra khoang chứa hàng rỗng/có chứa hàng/At the time inspection the holds were unladen/laden with ………………………. Tấn hàng hóa/Tonnes of cargo ................................................................

Tên và địa chỉ của cán bộ kiểm tra/Name and address of inspecting officer ...............................

Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh tàu thuyền Ship sanitation control exemption certificate				Giấy chứng nhận xử lý vệ sinh tàu thuyền Ship sanitation control certificate
Khu vực đã kiểm tra hệ thống, dịch vụ Areas (systems and services) inspected	Bằng chứng phát hiện ¹ Evidence found¹	Kết quả kiểm tra mẫu² Sample results²	Giấy tờ đã xem xét Documents reviewed	Biện pháp xử lý đã thực hiện Control measures applied	Ngày kiểm tra lại Re-inspection date	Ghi chú về các vấn đề được phát hiện Comments regarding conditions found
Bếp/Galley			Nhật ký y tế/Medical log
Nơi để thức ăn/Pantry			Nhật ký hải trình/Ship’s log
Nhà kho/Stores			Khác/Other
Khoang chứa hàng/Hold(s) cargo
Mạn tàu/Quarters
- Thủy thủ/crew
- Sĩ quan/Officers
- Hành khách/Passengers
- Boong tàu/Deck
Potable water/Nước sinh hoạt
Nước thải/Sewage
Khoang chứa nước dằn tàu/Ballast tanks
Chất thải rắn và chất thải y tế/Solid waste and medical waste
Nước đọng/Standing water
Phòng máy/Engine room
Trang thiết bị y tế/Medical facilities
Khu vực khác – xem bản liệt kê đính kèm/Other areas – specified – see attached
Ghi chú những khu vực không kiểm tra được bằng ký hiệu N/A/Note areas not applicable, by marking N/A
Không dấu hiệu nào được phát hiện. Tàu/thuyền được miễn kiểm tra/No evidence found. Ship/vessel is exempted from control measures				Biện pháp xử lý nêu trên đã được thực hiện vào ngày ghi dưới đây/Control measures indicated were applied on the date below.

Tên và chức vụ của người cấp giấy/Name and designation of issuing officer ……… Chữ ký và đóng dấu/Signature and seal …. Ngày/Date.........

¹ (a) Bằng chứng nhiễm bệnh hoặc ô nhiễm, bao gồm: véc tơ ở tất cả các giai đoạn phát triển; nguồn truyền nhiễm ở động vật mà véc tơ; loài gặm nhấm hoặc các loài khác có thể mang bệnh cho người, vi sinh vật, hóa chất và các nguy cơ khác đối với sức khỏe con người; dấu hiệu không bảo đảm vệ sinh. (b) Thông tin về ca bệnh (nêu tại Tờ khai y tế hàng hải).
¹ (a) Evidence of infection or contamination, including; vectors in all stages of growth; animal reservoirs for vectors; rodents or other species that could human disease, microbiological, chemical and other risks to human health, signs of inadequate sanitary measures. (b) Information concerning any human cases (to be included in the Maritime Declaration of Health).

² Kết quả xét nghiệm mẫu lấy trên tàu. Cung cấp cho thuyền trưởng kết quả phân tích bằng biện pháp thích hợp nhất, nếu có yêu cầu kiểm tra lại ở cảng kế tiếp mà tàu sẽ đến thì thực hiện kiểm tra lại cùng với ngày được ghi trong Giấy chứng nhận này.
²Results from samples taken on board. Analysis to be provided master by most expedient means and, if re-inspection is equired, to the next appropriate port of call coinciding with the re-inspection date specified in this certificate.

Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh và Chứng nhận xử lý vệ sinh có giá trị tối đa 6 tháng, có thể gia hạn thêm một tháng nếu không thể kiểm tra lại và không có bằng chứng nhiễm bệnh hoặc ô nhiễm trên tàu.
Sanitation Control Exemption Certificates and Sanitation Control Certificates are valid for a maximum of six months, but the validity period may be extended by one month if inspection cannot be carried out at the port and there is no evidence of infection or contamination.

BẢN ĐÍNH KÈM GIẤY CHỨNG NHẬN MIỄN XỬ LÝ VỆ SINH TÀU THUYỀN/CHỨNG NHẬN XỬ LÝ VỆ SINH TÀU THUYỀN
ATTACHMENT TO MODEL SHIP SANITATION CONTROL EXEMPTION CERTIFICATE/SHIP SANITATION CONTROL CERTIFICATE

Khu vực/cơ sở/hệ thống được kiểm tra¹Areas/facilities/systems/inspected/	Bằng chứng phát hiện Evidence found	Kết quả kiểm tra mẫu Sample results	Giấy tờ đã xem xét Documents reviewed	Biện pháp xử lý đã thực hiện Control measures applied	Ngày kiểm tra lại Re-inspection date	Ghi chú về các vấn đề được phát hiện Comments regarding condition found
Thực phẩm/Foof
Nguồn gốc/Source
Bảo quản/Storage
Chế biến/Preparation
Phục vụ/Service
Nước/Water
Nguồn gốc/Source
Bảo quản/Storage
Phân phối/Distribution
Chất thải/waste
Nơi chứa/Holding
Xử lý/Treatment
Tiêu hủy/Disposal
Bể bơi/bể nước khoáng/Swimming pools/spas
Thiết bị/Equipment
Hoạt động/Operation
Trang thiết bị y tế/Medical facilities
Thiết bị và đồ dùng y tế/Equipment and medical devices
Hoạt động/Operation
Thuốc/Medicines
Các khu vực khác được kiểm tra/Other areas inspected

¹ Ghi những nơi không kiểm tra được bằng ký hiệu N/A/Indicate when the areas listed are not applicable by marking N/A.

7. Mẫu số 7. Kích thước 210 x 297 mm

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ

THI THỂ, HÀI CỐT, TRO CỐT
Health Quarantine Declaration of Corpse, Bones, Body, Body ash

Họ tên người khai/Name of declarant: ....................................................................................

Địa chỉ/Address ....................................................................................................................

Quan hệ với người chết/Declarant’s relation to deceased .........................................................

Họ tên người chết/Name of deceased …………………....................... Nam/Male£ Nữ/Female£

Ngày sinh/Date of birth …………………… Ngày chết/Date of death ..........................................

Quốc tịch/Nationality ………………………. Nơi chết/Place of death ..........................................

Nguyên nhân chết (nếu là thi thể)/Cause of death (for corpse only) ............................................

Chuyển từ/Transported from ………………………. Đến/Arrival ..................................................

Có xác nhận của tổ chức y tế nơi xuất phát xác nhận điều kiện khâm liệm thi thể không?/Is there an official letter or local of authorized health unit confirming on sanitary of corpse?

Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời khai này/I certify that the declaration given on this form is correct and complete to the best of my knowledge and belief.

Ngày … tháng … năm ……..
Date (dd/mm/yy)
Người khai (ký, ghi họ tên)
Signature and fullname of the declarant

8. Mẫu số 8. Kích thước 210 x 297 mm

SỞ Y TẾ ………… ……. PROVINCIAL HEALTH SERVICE TRUNG TÂM ………………………….. ……………………………… CENTER -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness
Số/No: /YT-VN	ngày tháng năm Date (dd/mm/yy)

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH Y TẾ

THI THỂ, HÀI CỐT, TRO CỐT
Health Quarantine Certificate of Corpse, Bones, Body ash