Công văn 5390/BHXH-DVT năm 2014 hướng dẫn thanh toán chi phí thuốc bảo hiểm y tế theo Thông tư 40/2014/TT-BYT do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
2. Về cung ứng và thanh toán chi phí thuốc BHYT:
Đề nghị cơ sở KCB có trách nhiệm cung ứng đầy đủ, kịp thời, đúng quy định, đáp ứng nhu cầu điều trị của người bệnh BHYT theo danh mục thuốc đã xây dựng, không để người bệnh phải tự mua.
Việc thanh toán chi phí thuốc tân dược thực hiện theo quy định tại Điều 4, Điều 5 Thông tư số 40/2014/TT-BYT. Cụ thể như sau:
...
2.2. Quy định thanh toán đối với một số trường hợp cụ thể:
a. Các dạng đồng phân hóa học khác hoặc các dạng muối khác của hoạt chất có trong danh mục thuốc đều được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán nếu có cùng tác dụng điều trị với dạng hóa học hay tên thuốc ghi trong danh mục thuốc.
Ví dụ 1: Thuốc Perindopril (số thứ tự 520), được quỹ BHYT thanh toán cho các dạng muối khác của hoạt chất như: Perindopril Arginine.
Ví dụ 2: Thuốc Amoxicilin + acid clavulanic (số thứ tự 155), được quỹ BHYT thanh toán cho các dạng muối khác của hoạt chất như: Amoxicillin + Kali clavulanat. Amoxicilin trihydrate + Clavulanate kali.
b. Thuốc có phối hợp nhiều hoạt chất mà sự phối hợp này chưa được quy định trong danh mục thuốc thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán nếu các hoạt chất đều có trong danh mục thuốc dưới dạng đơn chất (trừ vitamin và khoáng chất) và có cùng đường dùng như quy định tại khoản 2 Điều 2 Thông tư số 40/2014/TT-BYT. Thuốc phối hợp được lựa chọn phải đảm bảo nguyên tắc sử dụng an toàn, hiệu quả và khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.
Trường hợp thuốc phối hợp nhiều hoạt chất mà các hoạt chất có hạng bệnh viện sử dụng khác nhau thì thanh toán theo hoạt chất được sử dụng ở hạng bệnh viện cao nhất. Trường hợp các hoạt chất có tỷ lệ thanh toán khác nhau thì thanh toán theo tỷ lệ của hoạt chất có tỷ lệ thanh toán thấp nhất.
Ví dụ 1: Thuốc Acetaminophen + Tramadol HCl, viên uống, hàm lượng 325mg + 37,5mg thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT đến bệnh viện hạng III và IV không được sử dụng cho trạm y tế xã, phường, thị trấn và tương đương (thành phần Acetaminophen, uống, số thứ tự 48 được quy định sử dụng cho tất cả các cơ sở KCB, nhưng thành phần Tramadol, uống, số thứ tự 58 chỉ được quy định sử dụng đến bệnh viện hạng III, IV)
Ví dụ 2: Thuốc Dextromethorphan + Chlopheniramin + Guaiphenesin hoặc Codein + Terpin + Guaiphenesin không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT do thành phần hoạt chất Guaiphenesin không có trong danh mục thuốc dưới dạng đơn chất.
Ví dụ 3: Thuốc Gabapentin +Vitamin B12. Paracetamol + chlorpheniramin + Vitamin B1, Glucosamin + VitaminD3 không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT do là dạng phối hợp với thành phần thuốc vitamin chưa được quy định cụ thể trong danh mục.
Ví dụ 4: Thuốc Clindamycin phosphate+ Miconazole nitrate, viên đặt âm đạo, hàm lượng 119mg. 200mg không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT do Clindamycin không có trong danh mục dưới dạng đặt (trong danh mục chỉ có dạng tiêm, uống).
Nếu thuốc phối hợp nhiều hoạt chất trong đó có ít nhất một hoạt chất được quy định trong Danh mục có ký hiệu (*) thì được sử dụng theo quy định như đối với thuốc có ký hiệu (*).
c. Đối với các thuốc trong nhóm điều trị ung thư:
- Khi sử dụng điều trị bệnh ung thư: Chỉ sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chức năng điều trị ung thư (bao gồm cơ sở ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân. các khoa, đơn vị ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân trong viện, bệnh viện chuyên khoa hoặc đa khoa) và phải do bác sĩ được cấp chứng chỉ hành nghề, phạm vi hoạt động chuyên môn là nội khoa ung thư, huyết học truyền máu chỉ định.
Cơ quan BHXH căn cứ Quyết định thành lập của cấp thẩm quyền theo quy định đối với cơ sở KCB có chức năng điều trị ung thư và phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề theo quy định của Luật KCB cho các bác sĩ hành nghề về ung bướu do cơ sở KCB cung cấp để làm cơ sở giám định, thanh toán chi phí thuốc.
- Trường hợp sử dụng điều trị các bệnh khác không phải ung thư (trừ các thuốc không phải hội chẩn với khoa ung bướu được ghi tại cột 9): cơ quan BHXH căn cứ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế hoặc của bệnh viện do cơ sở KCB cung cấp để làm cơ sở giám định, thanh toán chi phí thuốc. Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán điều trị, căn cứ kết quả hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa ung bướu. Trường hợp không có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, không có bác sĩ chuyên khoa ung bướu, căn cứ cấp kết quả hội chẩn do lãnh đạo bệnh viện chủ trì.
d. Các thuốc chuyên khoa do cơ sở KCB tự bào chế theo quy định: cơ quan BHXH căn cứ hồ sơ, tài liệu có liên quan đến thuốc chuyên khoa tự bào chế do cơ sở KCB cung cấp (Quy trình sản xuất, thuyết minh cơ cấu giá thành sản phẩm, hóa đơn hợp pháp mua nguyên liệu, phụ liệu, bao bì...) để làm cơ sở giám định và thống nhất giá thuốc trong thanh toán BHYT.
