Kính gửi:

Ngày 17/3/2017, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam có Công văn số 877/BHXH-CSYT gửi Bộ Y tế, Bộ Tài chính đề nghị cho ý kiến về hệ số k để xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT đa tuyến đến (trần đa tuyến đến) năm 2017. Do chưa có sự thống nhất giữa các bộ, ngành nên ngày 09/02/2018 Bộ Y tế đã có Công văn số 902/BYT-BH gửi Chính phủ xin ý kiến chỉ đạo. Đồng thời, ngày 12/3/2018 BHXH Việt Nam có Công văn số 786/BHXH-CSYT báo cáo Chính phủ về vấn đề này.

1. Cách tính trần đa tuyến đến tại các cơ sở y tế thực hiện theo quy định tại Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính và hướng dẫn của BHXH Việt Nam tại Công văn số 1673/BHXH-CSYT ngày 08/5/2015, Công văn số 672/BHXH-CSYT ngày 01/3/2018 (gửi kèm). Theo đó, trần đa tuyến đến được tính chung cho tất cả người bệnh có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế khác chuyển đến hoặc tự đến và người bệnh đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế đó nhưng thẻ BHYT do BHXH tỉnh khác phát hành (kể cả người có thẻ BHYT thuộc đối tượng của quân đội, công an, cơ yếu mã QN, CA, CY).

Trần đa tuyến đến được bù trừ giữa ngoại trú và nội trú.

3. Chỉ số giá (hệ số k) nhóm thuốc năm 2016 áp dụng cho năm 2017 là 1,012 theo thông báo của Tổng cục Thống kê tại Công văn số 172/TCKT-TKG ngày 08/3/2017. Hệ số k nhóm thuốc áp dụng cho chi phí thuốc, hóa chất, dịch truyền. Hệ số k nhóm dịch vụ y tế (DVYT) năm 2017 tạm thời áp dụng bằng chỉ số giá tiêu dùng chung của năm 2017 là 1,0353. Hệ số k nhóm DVYT áp dụng cho chi phí của các DVYT còn lại không bao gồm chi phí vận chuyển, chi phí máu và chế phẩm của máu.

Các cơ sở y tế áp dụng giá DVYT có lương (giá 1/7) trong năm 2016 đủ 01 tháng trở lên, thực hiện: quy đổi theo giá 1/7.

Phương pháp quy đổi: chi phí DVYT quy đổi năm 2016 tính bằng số lượng của từng DVYT đã sử dụng trong năm 2016 nhân với giá DVYT quy đổi, hoặc tính bằng tổng số chi DVYT theo giá cũ nhân với hệ số điều chỉnh giá (được tính bằng tổng chi phí DVYT tính theo giá mới/tổng chi phí DVYT tính theo giá cũ).

Số tiền DVYT năm 2016 quy đổi theo giá 1/7 tính bằng số lượng từng DVYT năm 2016 của Bệnh viện A nhân với giá 1/7. Hoặc tính theo hệ số điều chỉnh giá 1/7 bằng: (400+1.300) x 1,75 + 1.820 = 4.795 triệu đồng.

Số tiền DVYT năm 2016 quy đổi theo giá 1/3 tính bằng số lượng từng DVYT năm 2016 nhân với giá 1/3. Hoặc tính theo hệ số điều chỉnh giá 1/3 bằng: 400 x 1,3 + 3.042 = 3.562 triệu đồng. Chi phí tăng thêm trong năm 2017 do chênh lệch giữa giá 1/7 và giá 1/3 được cơ quan BHXH thẩm định thanh toán ngoài trần đa tuyến đến.

Phương pháp thẩm định, xác định các khoản chi là nguyên nhân khách quan được thanh toán ngoài trần đa tuyến đến tại Phụ lục kèm theo.

Khoản 6, Điều 11, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính.

Điểm a, Khoản 2, Điều 17 Quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong KCB ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của BHXH Việt Nam, trong đó số tiền DVYT được tính quy đổi theo giá mới như hướng dẫn tại Điểm 4, Công văn này.

PHỤ LỤC:

PHƯƠNG PHÁP THẨM ĐỊNH, XÁC ĐỊNH CÁC KHOẢN CHI LÀ NGUYÊN NHÂN KHÁCH QUAN ĐƯỢC THANH TOÁN NGOÀI TRẦN ĐA TUYẾN ĐẾN
(Kèm theo Công văn số 1094/BHXH-CSYT ngày 30/3/2018 của BHXH Việt Nam)

1. Thay đổi giá dịch vụ y tế

Cách tính: Số tiền tăng thêm của một kỹ thuật bằng số lượng dịch vụ nhân với (x) phần chênh lệch giữa đơn giá mới và đơn giá cũ đã điều chỉnh theo CPI.

Bảng 1. Thống kê các dịch vụ kỹ thuật điều chỉnh giá

2.1. Trường hợp xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và thủ thuật (không sử dụng vật tư y tế thay thế), được thực hiện theo phương pháp mới:

Bảng 2. Thống kê các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và thủ thuật (không sử dụng vật tư y tế thay thế) thực hiện theo phương pháp mới

Số tiền tăng thêm được xác định theo chi phí bình quân một đợt điều trị đã sử dụng các phẫu thuật, thủ thuật đó. Trong đó chi phí tăng thêm bằng số lượt điều trị theo phương pháp mới nhân (x) với phần chênh lệch giữa chi phí bình quân một đợt điều trị theo phương pháp mới và chi phí bình quân một đợt điều trị theo phương pháp cũ năm trước (đã điều chỉnh CPI).

Bảng 3. Thống kê các thủ thuật (có sử dụng vật tư y tế thay thế)/ phẫu thuật thực hiện theo phương pháp mới

Bảng 4. Thống kê các thủ thuật (có sử dụng vật tư y tế thay thế)/ phẫu thuật mới hoàn toàn

- Thuốc và VTYT mới được bổ sung, điều chỉnh trong danh mục thanh toán BHYT ban hành kèm theo Thông tư do Bộ Y tế ban hành trong năm 2017 (nếu có);

- Số tiền tăng thêm của một thuốc mới bằng số lượng sử dụng nhân với đơn giá thanh toán BHYT của thuốc đó.

Bảng 5. Thống kê các thuốc mới sử dụng

4.1. Cơ sở khám chữa bệnh thành lập khoa mới và xác định trần đa tuyên đến theo mức chi bình quân chung toàn viện, vượt trần đa tuyến đến do khoa mới có mức chi bình quân đợt điều trị cao hơn mức chi bình quân chung toàn viện thì xác định trần riêng của khoa đó như đối với cơ sở y tế ký hợp đồng lần đầu theo hướng dẫn tại Điểm a, Khoản 2, Điều 17 Quyết định số 1399/QĐ-BHXH. Trường hợp không xác định được chi phí bình quân năm trước theo chuyên khoa tương ứng của cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn thì lấy chi phí bình quân chung năm trước của toàn bệnh viện để xác định trần, phần vượt lên sẽ xem xét theo các nguyên nhân đã được hướng dẫn tại Phụ lục này.

Chi phí tăng thêm bằng tổng phần chi tăng thêm của các nhóm trên và số chi điều chỉnh của những bệnh nhân khác (các trường hợp còn lại), trong đó: Phần chi tăng thêm của các nhóm trên bằng số lượt bệnh nhân đến trong năm 2017 nhân (x) với phần chênh lệch giữa chi phí bình quân một đợt điều trị của nhóm đó năm 2016 (đã điều chỉnh theo CPI) và mức chi phí bình quân chung năm 2016 (đã điều chỉnh theo CPI). số chi điều chỉnh của các bệnh nhân khác được tính tương tự số chi tăng thêm của các nhóm trên.

Bảng 6. Thống kê chi phí tăng thêm do thay đổi chức năng nhiệm vụ

Do đó số tiền tăng thêm = 493.699.400 - 47.095.920 = 446.603.480 đồng

Trường hợp trên địa bàn xuất hiện dịch bệnh: chi phí điều trị dịch bệnh đó được thanh toán ngoài trần đa tuyến đến và không tính vào tổng chi để xác định mức trần năm sau.