\r\n\r\n\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n

\r\n BỘ Y TẾ \r\n ------- \r\n	\r\n CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ\r\n NGHĨA VIỆT NAM \r\n Độc lập - Tự do - Hạnh phúc \r\n --------------- \r\n
\r\n Số: 2558/QĐ-BYT \r\n	\r\n Hà Nội, ngày 20\r\n tháng 9\r\n năm\r\n 2022 \r\n

\r\n\r\n

 

\r\n\r\n

QUYẾT\r\nĐỊNH

\r\n\r\n

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG\r\nDẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG”

\r\n\r\n

BỘ\r\nTRƯỞNG BỘ Y TẾ

\r\n\r\n

Căn cứ Luật Khám\r\nbệnh, chữa bệnh năm 2009;

\r\n\r\n

Căn cứ Nghị định số\r\n75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm\r\nvụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

\r\n\r\n

Theo đề nghị của Cục\r\ntrưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

\r\n\r\n

QUYẾT\r\nĐỊNH:

\r\n\r\n

Điều 1. Ban\r\nhành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị\r\nvà quản lý Bệnh võng mạc đái tháo đường”.

\r\n\r\n

Điều 2. Tài\r\nliệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý Bệnh võng mạc đái\r\ntháo đường” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.

\r\n\r\n

Điều 3. Quyết\r\nđịnh này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

\r\n\r\n

Điều 4. Các\r\nông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám,\r\nchữa bệnh, Cục trưởng và Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc các bệnh\r\nviện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành\r\nphố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng Y tế các Bộ, Ngành chịu trách nhiệm thi\r\nhành Quyết định này./.

\r\n\r\n

 

\r\n\r\n\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n

\r\n \r\n Nơi nhận: \r\n -\r\n Như\r\n Điều 4; \r\n - Q. Bộ trưởng (để b/c); \r\n - Các Thứ trưởng (để ph/h); \r\n - Cổng thông tin điện tử BYT; \r\n - Website Cục KCB; \r\n - Lưu: VT, KCB. \r\n

\r\n KT. BỘ TRƯỞNG \r\n THỨ TRƯỞNG \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n Nguyễn Trường Sơn \r\n

\r\n\r\n

 

\r\n\r\n

HƯỚNG\r\nDẪN

\r\n\r\n

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ BỆNH VÕNG MẠC\r\nĐÁI THÁO ĐƯỜNG
\r\n(Ban\r\nhành kèm theo Quyết định số 2558/QĐ-BYT ngày 20 tháng 9 năm 2022)

\r\n\r\n

DANH\r\nSÁCH BAN BIÊN SOẠN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI\r\nTHÁO ĐƯỜNG”

\r\n\r\n\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n

\r\n Chỉ đạo biên soạn \r\n	\r\n   \r\n
\r\n PGS.TS. Nguyễn\r\n Trường Sơn \r\n	\r\n Thứ trưởng Bộ Y tế \r\n
\r\n Chủ biên \r\n	\r\n   \r\n
\r\n PGS.TS. Lương Ngọc\r\n Khuê \r\n	\r\n Cục trưởng Cục Quản\r\n lý Khám, chữa bệnh \r\n
\r\n Đồng chủ biên \r\n	\r\n   \r\n
\r\n PGS.TS. Cung Hồng\r\n Sơn \r\n	\r\n Phó Giám đốc Bệnh\r\n viện Mắt Trung ương \r\n
\r\n Tham gia biên soạn\r\n và thẩm định \r\n
\r\n TS. Vương Ánh Dương \r\n	\r\n Phó Cục trưởng Cục\r\n Quản lý Khám, chữa bệnh \r\n
\r\n TS. Phạm Thúy Hường \r\n	\r\n Phó Giám đốc Bệnh\r\n viện Nội tiết Trung ương \r\n
\r\n BSCKII. Đỗ Quốc\r\n Hiệp \r\n	\r\n Phó Giám đốc phụ\r\n trách điều hành, Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh \r\n
\r\n TS. Nguyễn Thị Nhất\r\n Châu \r\n	\r\n Trưởng khoa Dịch\r\n kính võng mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương \r\n
\r\n TS. Hoàng Thị Thu\r\n Hà \r\n	\r\n Trưởng khoa Chẩn\r\n đoán hình ảnh, Bệnh viện Mắt Trung ương \r\n
\r\n TS. Vũ Tuấn Anh \r\n	\r\n Trưởng Phòng Chỉ\r\n đạo tuyến, Bệnh viện Mắt Trung ương \r\n
\r\n TS. Nguyễn Diệu\r\n Linh \r\n	\r\n Phó Trưởng Phòng Kế\r\n hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Mắt Trung ương \r\n
\r\n BS. Nguyễn Bảo Hiền \r\n	\r\n Phó Trưởng phòng Kế\r\n hoạch tổng hợp, Bệnh viện Nội tiết Trung ương \r\n
\r\n BSCKII. Dương Quốc\r\n Cường \r\n	\r\n Phó Trưởng khoa\r\n Dịch kính Võng mạc, Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh \r\n
\r\n BSCKII. Trần Huy\r\n Hoàng \r\n	\r\n Phó trưởng khoa,\r\n Phụ trách điều hành Khoa Khám mắt, Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh \r\n
\r\n TS. Nguyễn Quang\r\n Bảy \r\n	\r\n Trưởng khoa Nội\r\n tiết - Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai \r\n
\r\n ThS. Phùng Thị Thúy\r\n Hằng \r\n	\r\n Phó trưởng khoa\r\n Mắt, Bệnh viện Bạch Mai \r\n
\r\n ThS. Trương Lê Vân\r\n Ngọc \r\n	\r\n Phó Trưởng phòng\r\n Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh \r\n
\r\n Thư ký biên soạn \r\n	\r\n   \r\n
\r\n TS. Nguyễn Phương\r\n Mai \r\n	\r\n Cục Quản lý Khám,\r\n chữa bệnh \r\n
\r\n ThS. Nguyễn Đức\r\n Thắng \r\n	\r\n Cục Quản lý Khám,\r\n chữa bệnh \r\n
\r\n ThS. Trần Đăng\r\n Quang \r\n	\r\n Đại học Y Hà Nội \r\n

\r\n\r\n

 

\r\n\r\n

MỤC\r\nLỤC

\r\n\r\n

I. HƯỚNG DẪN CHẨN\r\nĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

\r\n\r\n

1. ĐẠI CƯƠNG

\r\n\r\n

2. NGUYÊN NHÂN

\r\n\r\n

3. CHẨN ĐOÁN

\r\n\r\n

3.1. Lâm sàng

\r\n\r\n

3.2. Cận lâm sàng

\r\n\r\n

3.3. Chẩn đoán xác\r\nđịnh

\r\n\r\n

3.4. Phân loại giai\r\nđoạn bệnh VMĐTĐ

\r\n\r\n

3.5. Chẩn đoán phân\r\nbiệt

\r\n\r\n

4. ĐIỀU TRỊ

\r\n\r\n

4.1. Nguyên tắc điều\r\ntrị chung

\r\n\r\n

4.2. Điều trị cụ thể

\r\n\r\n

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN\r\nCHỨNG

\r\n\r\n

6. PHÒNG BỆNH

\r\n\r\n

II. HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ\r\nBỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

\r\n\r\n

1. KHÁM PHÁT HIỆN SỚM\r\nBỆNH VMĐTĐ

\r\n\r\n

1.1. Các kỹ thuật\r\nkhám đáy mắt phát hiện sớm bệnh VMĐTĐ

\r\n\r\n

1.2. Thời điểm khám\r\nphát hiện sớm bệnh VMĐTĐ

\r\n\r\n

1.3. Đơn vị thực hiện\r\nkhám phát hiện sớm bệnh VMĐTĐ

\r\n\r\n

1.4. Cách thức khám\r\nphát hiện sớm bệnh VMĐTĐ

\r\n\r\n

2. QUẢN LÝ BỆNH VMĐTĐ\r\nTHEO PHÂN TUYẾN

\r\n\r\n

TÀI LIỆU THAM KHẢO

\r\n\r\n

 

\r\n\r\n

DANH\r\nMỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

\r\n\r\n\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n

\r\n ĐTĐ \r\n	\r\n Đái tháo đường \r\n
\r\n VMĐTĐ \r\n	\r\n Võng mạc đái tháo\r\n đường \r\n
\r\n ĐTTT \r\n	\r\n Đục thể thủy tinh \r\n

\r\n\r\n

 

\r\n\r\n

HƯỚNG\r\nDẪN

\r\n\r\n

CHẨN\r\nĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
\r\n(Ban hành kèm theo Quyết định số 2558/QĐ-BYT ngày 30 tháng 9 năm 2022)

\r\n\r\n

I. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN,\r\nĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

\r\n\r\n

1.\r\nĐẠI CƯƠNG

\r\n\r\n

Đái tháo đường (ĐTĐ)\r\nlà một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến trên thế giới. Năm 2021, theo\r\nbáo cáo của Hiệp hội đái tháo đường thế giới (IDF Diabetes Atlas), tỷ lệ bệnh\r\nĐTĐ ở người lớn đã tăng gấp 3 lần so với năm 2000, từ 151 triệu người lên 537\r\ntriệu người (chiếm 10,5% dân số thế giới). Dự đoán đến năm 2030 sẽ tăng lên 643\r\ntriệu người và năm 2045 có thể lên 783 triệu người.¹

\r\n\r\n

Bệnh võng mạc đái\r\ntháo đường (VMĐTĐ) là biến chứng của bệnh ĐTĐ do các mạch máu của võng mạc bị\r\ntổn thương có thể gây chảy máu, dò huyết tương và phát triển tân mạch, hình\r\nthành tổ chức xơ sẹo, dẫn đến giảm hoặc mất thị lực. Bệnh VMĐTĐ là một trong\r\nnhững nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực và mù lòa trên thế giới. Ở Việt\r\nNam, tỷ lệ người bệnh mắc ĐTĐ ngày càng tăng và cùng với tuổi thọ trung bình\r\ntăng nên tỷ lệ người bệnh mắc bệnh VMĐTĐ cũng tăng lên. Theo nghiên cứu năm\r\n2020 của Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương, tỷ lệ ĐTĐ trên toàn quốc là 7,3% (lứa\r\ntuổi từ 30-69), trong đó tỷ lệ ĐTĐ tại Hà Nội và TP.Hồ Chí Minh là 8,3%. Một số\r\nnghiên cứu gần đây cho thấy, khoảng từ 20% đến 35% người mắc ĐTĐ bị bệnh VMĐTĐ.\r\nBệnh diễn ra âm thầm, đa số người bệnh mắc bệnh VMĐTĐ thường không biết cho đến\r\nkhi tiến triển nặng, không thể hồi phục ngay cả được điều trị².

\r\n\r\n

Quản lý bệnh VMĐTĐ\r\nbao gồm khám phát hiện sớm và phân cấp quản lý tại các tuyến theo mức độ bệnh.\r\nViệc khám sớm là cần thiết để phát hiện các tổn thương trên võng mạc và kịp\r\nthời chuyển bác sĩ chuyên khoa mắt khám và điều trị tránh nguy cơ mất thị lực\r\nvĩnh viễn, mù lòa. Bên cạnh đó, phân cấp quản lý giữa các tuyến cũng giúp thuận\r\nlợi trong việc theo dõi người bệnh bị bệnh VMĐTĐ, giảm gánh nặng cho hệ thống y\r\ntế tuyến trên.

\r\n\r\n

2.\r\nNGUYÊN NHÂN

\r\n\r\n

Bệnh VMĐTĐ có thể xảy\r\nra ở bất kỳ thể nào của ĐTĐ (phụ thuộc hay không phụ thuộc insulin). Thời gian\r\nmắc ĐTĐ càng dài thì nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ càng cao. Với người mắc ĐTĐ típ 1,\r\nsau 5 năm tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ khoảng 25%, sau 10 năm là 60% và sau 15 năm là\r\n80%. Với người mắc ĐTĐ típ 2 sau 5 năm tỷ lệ người mắc bệnh VMĐTĐ khoảng 40% và\r\n2% có bệnh VMĐTĐ tăng sinh nguy cơ đe dọa thị lực không hồi phục.³

\r\n\r\n

Các yếu tố nguy cơ\r\nmắc bệnh VMĐTĐ bao gồm: thời gian mắc bệnh ĐTĐ, kiểm soát đường huyết không\r\ntốt, tăng huyết áp, bệnh thận, thiếu máu, rối loạn mỡ máu, có thai...

\r\n\r\n

3.\r\nCHẨN ĐOÁN

\r\n\r\n

3.1. Lâm sàng

\r\n\r\n

3.1.1. Hỏi bệnh:

\r\n\r\n

- Tiền sử và thời\r\nđiểm phát hiện ĐTĐ. Trường hợp người bệnh không có tiền sử ĐTĐ, nếu nghi ngờ\r\ncần làm xét nghiệm.

\r\n\r\n

- Tiền sử tăng huyết\r\náp (nếu có).

\r\n\r\n

- Các thuốc đang điều\r\ntrị.

\r\n\r\n

- Các bệnh toàn thân.

\r\n\r\n

- Tiền sử bệnh mắt.

\r\n\r\n

3.1.2. Khám bệnh:

\r\n\r\n

- Khám chức năng

\r\n\r\n

+ Đo thị lực: giảm\r\nthị lực xuất hiện muộn, mức độ giảm thị lực không tương xứng với tiến triển của\r\nbệnh VMĐTĐ.

\r\n\r\n

+ Đo nhãn áp: nếu\r\nnhãn áp tăng nghi ngờ glôcôm tân mạch.

\r\n\r\n

+ Đo huyết áp

\r\n\r\n

- Khám sinh hiển vi:\r\nđục thể thủy tinh (ĐTTT), tân mạch mống mắt. Tân mạch mống mắt xuất hiện muộn,\r\ncó thể gây tăng nhãn áp, thường phát triển đầu tiên ở bờ đồng tử, tiến triển\r\ndần về phía góc tiền phòng và trải thảm ở góc.

\r\n\r\n

- Khám đáy mắt: sau\r\ngiãn đồng tử tối đa, có thể phát hiện một trong các triệu chứng sau:

\r\n\r\n

+ Vi phình mạch: là\r\ntriệu chứng đầu tiên chứng tỏ bệnh bắt đầu. Đường kính của chúng thay đổi từ\r\n10-100 micrômét, chỉ vi phình mạch có kích thước từ 30 micrômét trở lên mới có\r\nthể nhận thấy được khi soi đáy mắt.

\r\n\r\n

+ Xuất tiết cứng: là\r\nnhững chấm trắng, hơi vàng, ở sâu, nhiều, phân bố rải rác hay hình vòng cung\r\n(xuất tiết vòng), bao quanh các vi phình mạch gây xuất tiết, vùng mao mạch\r\nkhông tưới máu, vùng hoàng điểm (thường kèm theo phù hoàng điểm).

\r\n\r\n

+ Xuất huyết trong\r\nvõng mạc: thứ phát sau vỡ các vi phình mạch, biến đổi thành mao mạch và tiểu\r\ntĩnh mạch. Xuất huyết đa hình thái, dạng chấm, dạng ngọn lửa hay hình sao, tập\r\ntrung chủ yếu ở cực sau.

\r\n\r\n

+ Xuất tiết dạng\r\nbông: xuất hiện dưới dạng những chấm trắng đục, nông, bờ không rõ chủ yếu ở cực\r\nsau.

\r\n\r\n

+ Tĩnh mạch đôi khi\r\ngiãn, biến đổi kích thước và đường đi của tĩnh mạch.

\r\n\r\n

+ Các bất thường vi\r\nmạch trong võng mạc: là tổ hợp các mao mạch giãn (tương đương với shunt nối\r\ngiữa tiểu động mạch với tiểu tĩnh mạch) với các vi phình mạch và tăng tính thấm\r\nmao mạch.

\r\n\r\n

+ Tân mạch võng mạc:\r\nbắt đầu ở vùng võng mạc có tưới máu nằm sau vùng võng mạc không có tưới máu mao\r\nmạch, thường phát triển dọc theo các tĩnh mạch lớn trong chiều dày võng mạc.\r\nSau đó, các tân mạch đi xuyên qua màng giới hạn trong và trải ra trên bề mặt\r\nvõng mạc trong khoang sau màng dịch kính sau (hyaloid).

\r\n\r\n

+ Tân mạch đĩa thị:\r\ncó thể ở trước đĩa thị, nằm trong vùng đĩa thị, quanh đĩa thị, hay đĩa thị -\r\ndịch kính, nổi lên trong dịch kính. Tân mạch đĩa thị là dấu hiệu khi bệnh VMĐTĐ\r\ntăng sinh nặng.

\r\n\r\n

+ Phù hoàng điểm: Là\r\ntích tụ dịch trong vùng hoàng điểm, vùng hoàng điểm dày lên và có hoặc không có\r\nkèm theo xuất tiết cứng, là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực ở tất cả\r\nngười bệnh ĐTĐ.

\r\n\r\n

3.2. Cận lâm sàng

\r\n\r\n

3.2.1. Xét nghiệm\r\nmáu:\r\nGlucose, HbA1C, 4 chỉ số lipid máu (Cholesterol TP, Triglycerid, HDL-C, LDL-C).

\r\n\r\n

3.2.2. Chụp đáy mắt\r\nkhông huỳnh quang:\r\nlà phương pháp dùng máy chụp ảnh đáy mắt để đánh giá hình ảnh tổn thương đáy\r\nmắt, giúp đánh giá chi tiết độ nặng của bệnh, dấu hiệu tương tự như soi đáy\r\nmắt.

\r\n\r\n

Đây là phương tiện\r\nthường được chỉ định để phát hiện, theo dõi tiến triển của bệnh (độ nhạy dao\r\nđộng từ 76 - 97%, độ đặc hiệu từ 91 - 99% so với soi đáy mắt, phụ thuộc số\r\nlượng ảnh chụp và độ rộng trường ảnh).^4-6

\r\n\r\n

3.2.3. Chụp mạch\r\nhuỳnh quang (FA-Fluorescein angiography): là phương pháp xâm lấn giúp chẩn đoán\r\nchính xác nhất bệnh VMĐTĐ.

\r\n\r\n

- Chỉ định: chụp mạch\r\nhuỳnh quang thường được sử dụng trong một số trường hợp, giúp phát hiện những\r\nvi phình mạch, xuất huyết võng mạc nhỏ mà không thấy được trên soi đáy mắt hay\r\nchụp ảnh đáy mắt không huỳnh quang; đánh giá vùng võng mạc thiếu máu, sự tồn\r\ntại của tân mạch, vị trí rò dịch/phù. Trong một số trường hợp chụp mạch huỳnh\r\nquang giúp phân biệt bất thường vi mạch trong võng mạc với tân mạch võng mạc.

\r\n\r\n

- Chống chỉ định: Dị\r\nứng với fluorescein, phụ nữ có thai, suy thận giai đoạn cuối (MLCT < 15\r\nmL/phút/1,73m²).

\r\n\r\n

- Tác dụng phụ: buồn\r\nnôn, mẩn ngứa, viêm tắc tĩnh mạch, sưng đỏ tại chỗ do thuốc thoát mạch hay hiếm\r\ngặp hơn là sốc phản vệ, ngừng tim, co thắt phế quản.

\r\n\r\n

- Triệu chứng trên\r\nchụp mạch huỳnh quang:

\r\n\r\n

+ Vi phình mạch: lấp\r\nđầy chất màu ở thì tĩnh mạch sớm rồi giữ tăng huỳnh quang, một số vi phình mạch\r\nmất tính chất ranh giới nét và lớn dần lên do để chất màu khuếch tán vào tổ\r\nchức xung quanh.

\r\n\r\n

+ Xuất tiết cứng: gây\r\nhiệu ứng che lấp huỳnh quang bên dưới.

\r\n\r\n

+ Phù võng mạc: gây\r\ntăng huỳnh quang.

\r\n\r\n

+ Xuất huyết trong\r\nvõng mạc: gây hiệu ứng che lấp huỳnh quang.

\r\n\r\n

+ Xuất tiết dạng\r\nbông: ở thì sớm vùng giảm huỳnh quang màu xám, đặc hiệu của mao mạch không tưới\r\nmáu sau đó là tăng huỳnh quang do chất màu khuếch tán qua các vi phình mạch bao\r\nquanh các nốt dạng bông.

\r\n\r\n

+ Biến đổi kích thước\r\nvà đường đi của tĩnh mạch

\r\n\r\n

+ Tắc mao mạch lan\r\ntỏa: chụp mạch huỳnh quang xác định những vùng mao mạch không tưới máu hay\r\nthiếu máu dưới dạng những đám đen (giảm huỳnh quang) có các mạch máu lớn võng\r\nmạc bắt ngang qua trong khi đó lưới mao mạch võng mạc đã biến mất.

\r\n\r\n

+ Tân mạch võng mạc,\r\nđĩa thị: chụp mạch huỳnh quang cho phép quan sát thấy tân mạch với các đặc điểm\r\nlấp đầy sớm, khuếch tán nhanh và nhiều dưới dạng tăng huỳnh quang ngay lập tức,\r\nđồng nhất và tăng nhanh kích thước.

\r\n\r\n

3.2.4. Chụp cắt lớp\r\nvõng mạc (OCT): là phương pháp không xâm lấn cung cấp hình ảnh cắt lớp võng\r\nmạc. Hiện nay, đây là phương pháp hiệu quả nhất để phát hiện, đánh giá định lượng\r\nphù hoàng điểm do ĐTĐ.

\r\n\r\n

- Chỉ định: Chụp OCT\r\ncó thể được sử dụng như là một phương pháp khám thường quy của bệnh VMĐTĐ.

\r\n\r\n

- Chống chỉ định:\r\nKhông có chống chỉ định tuyệt đối. Chụp OCT có thể không thực hiện được ở những\r\nngười bệnh có đục môi trường trong suốt (các bệnh lý phần trước, phần sau nhãn\r\ncầu như glôcôm, viêm giác mạc, viêm màng bồ đào trước và sau, đục TTT, đục dịch\r\nkính....).

\r\n\r\n

- Triệu chứng trên\r\nOCT:

\r\n\r\n

+ Chiều dày võng mạc\r\ntrung tâm và thể tích hoàng điểm tăng khi có phù hoàng điểm, giảm khi có thiếu\r\nmáu vùng hoàng điểm

\r\n\r\n

+ Tùy theo mức độ phù\r\nhoàng điểm trên OCT có thể thấy các dấu hiệu sau:

\r\n\r\n

* Nang trong võng mạc

\r\n\r\n

* Có màng giới hạn\r\nngoài ở hố trung tâm hay không

\r\n\r\n

* Có vùng ellipsoid ở\r\nhố trung tâm hay không

\r\n\r\n

* Rối loạn cấu trúc\r\ncác lớp võng mạc trong (DRILL)

\r\n\r\n

* Dịch dưới võng mạc

\r\n\r\n

* Các ổ tăng phản xạ\r\ntrong võng mạc

\r\n\r\n

* Màng co kéo dịch\r\nkính võng mạc.⁷

\r\n\r\n

3.3. Chẩn đoán xác\r\nđịnh

\r\n\r\n

- Người bệnh được\r\nchẩn đoán ĐTĐ và có 1 trong 2 dấu hiệu sau:

\r\n\r\n

+ Các dấu hiệu lâm\r\nsàng trên khám đáy mắt hoặc dấu hiệu trên ảnh chụp đáy mắt không huỳnh quang.

\r\n\r\n

+ Các dấu hiệu trên\r\nchụp mạch huỳnh quang.

\r\n\r\n

- Chụp OCT để xác\r\nđịnh có phù hoàng điểm hay không, độ nặng của phù hoàng điểm.

\r\n\r\n

3.4. Phân loại giai\r\nđoạn bệnh VMĐTĐ

\r\n\r\n

Phân loại theo Hiệp\r\nhội Nhãn khoa Quốc tế (ICO) về hướng dẫn chăm sóc bệnh VMĐTĐ năm 2017.⁸

\r\n\r\n

Bảng\r\n1. Phân loại bệnh VMĐTĐ

\r\n\r\n\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n

\r\n Các\r\n giai đoạn bệnh VMĐTĐ \r\n	\r\n Dấu\r\n hiệu lâm sàng \r\n
\r\n Không có bệnh VMĐTĐ \r\n	\r\n Không thấy tổn\r\n thương trên võng mạc. \r\n
\r\n Bệnh VMĐTĐ không\r\n tăng sinh - nhẹ \r\n	\r\n Có ít vi phình mạch\r\n và tập trung chủ yếu ở cực sau. \r\n
\r\n Bệnh VMĐTĐ không\r\n tăng sinh - vừa \r\n	\r\n Có vi phình mạch và\r\n tổn thương khác (chấm xuất huyết, xuất tiết cứng, xuất tiết mềm) nhưng nhẹ\r\n hơn giai đoạn không tăng sinh - nặng. \r\n
\r\n Bệnh VMĐTĐ không\r\n tăng sinh - nặng \r\n	\r\n Bệnh VMĐTĐ không\r\n tăng sinh - vừa và có thêm một trong các dấu hiệu sau: \r\n • Xuất huyết trong\r\n võng mạc cả 4 cung phần tư (≥ 20 điểm trong mỗi cung phần tư). \r\n • Phình tĩnh mạch\r\n chuỗi hạt (ở 2 cung phần tư). \r\n • Các bất thường vi\r\n mạch trong võng mạc (trong 1 cung phần tư). \r\n • Không có dấu hiệu\r\n bệnh VMĐTĐ tăng sinh. \r\n
\r\n Bệnh VMĐTĐ tăng sinh \r\n	\r\n Bệnh VMĐTĐ không\r\n tăng sinh - nặng và có thêm một hoặc nhiều dấu hiệu sau: \r\n • Tân mạch võng\r\n mạc/đĩa thị/mống mắt. \r\n • Xuất huyết dịch\r\n kính/ xuất huyết trước võng mạc/bong võng mạc co kéo/glôcôm tân mạch. \r\n

\r\n\r\n

Bảng\r\n2. Phân loại phù hoàng điểm ĐTĐ

\r\n\r\n\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n

\r\n Phù\r\n hoàng điểm ĐTĐ \r\n	\r\n Dấu\r\n hiệu lâm sàng \r\n
\r\n Không phù \r\n	\r\n Không có võng mạc\r\n dày hay xuất tiết cứng ở hoàng điểm \r\n
\r\n Phù hoàng điểm\r\n ngoài trung tâm \r\n	\r\n Dày võng mạc ngoài\r\n hoàng điểm, cách hố trung tâm hoàng điểm 1mm \r\n
\r\n Phù hoàng điểm\r\n trung tâm \r\n	\r\n Dày võng mạc cách\r\n hố trung tâm hoàng điểm dưới 1mm \r\n

\r\n\r\n

3.5. Chẩn đoán phân\r\nbiệt

\r\n\r\n

- Tắc tĩnh mạch trung\r\ntâm võng mạc: thường bị ở một mắt và xảy ra đột ngột hơn. Khám đáy mắt thấy phù\r\nđĩa thị, tĩnh mạch giãn và ngoằn ngoèo hơn, thường không có vi phình mạch, xuất\r\ntiết cứng. Các xuất huyết chủ yếu ở lớp sợi thần kinh.

\r\n\r\n

- Tắc nhánh tĩnh mạch\r\nvõng mạc: Xuất huyết dọc theo một nhánh tĩnh mạch và không vượt qua đường ngang\r\ngiữa.

\r\n\r\n

- Bệnh võng mạc tăng\r\nhuyết áp: Xuất huyết ít hơn và thường có hình ngọn lửa, vi phình mạch ít thấy\r\nvà động mạch co nhỏ, thường kèm theo dấu hiệu động mạch cắt đứt tĩnh mạch (A-V\r\nnicking), xuất tiết dạng bông.

\r\n\r\n

- Ngoài ra cần phân\r\nbiệt bệnh VMĐTĐ tăng sinh với các nguyên nhân gây tân mạch võng mạc khác như:\r\nbiến chứng tắc động mạch, tĩnh mạch võng mạc, bệnh võng mạc hồng cầu hình liềm,\r\nhội chứng mắt thiếu máu cục bộ…

\r\n\r\n

4.\r\nĐIỀU TRỊ

\r\n\r\n

4.1. Nguyên tắc điều\r\ntrị chung

\r\n\r\n

Kết hợp điều trị nội\r\nkhoa, laser dự phòng mất thị lực. Điều trị phẫu thuật khi các biến chứng mất\r\nthị lực đã xảy ra.

\r\n\r\n

- Điều trị nội khoa:\r\nPhương pháp tốt nhất để dự phòng bệnh VMĐTĐ hay làm chậm tiến triển của bệnh là\r\ncần bằng đường huyết tốt cũng như điều trị các yếu tố nguy cơ kết hợp như tăng\r\nhuyết áp, rối loạn mỡ máu hay suy thận.

\r\n\r\n

- Laser quang đông:\r\nphá hủy tất cả các vùng võng mạc thiếu máu (vùng tắc mao mạch) ngăn chặn tân\r\nmạch xuất hiện, các vùng khuếch tán phù để tránh phù hoàng điểm.

\r\n\r\n

- Kháng VEGF: chỉ\r\nđịnh cho các trường hợp có phù hoàng điểm, bệnh VMĐTĐ tăng sinh, tân mạch mống\r\nmắt và glôcôm tân mạch.

\r\n\r\n

- Phẫu thuật: để điều\r\ntrị biến chứng của bệnh VMĐTĐ tăng sinh. Chủ yếu là cắt dịch kính lấy máu trong\r\ndịch kính và loại bỏ các cầu nối trong dịch kính, loại bỏ co kéo dịch kính -\r\nvõng mạc.

\r\n\r\n

4.2. Điều trị cụ thể

\r\n\r\n

4.2.1. Điều trị nội\r\nkhoa toàn thân

\r\n\r\n

Kiểm soát tốt các yếu\r\ntố nguy cơ như hút thuốc lá, thiếu máu, bệnh thận mạn tính, các rối loạn chuyển\r\nhóa toàn thân, đặc biệt là đường huyết, huyết áp, lipid máu. Đây là nền tảng\r\ntrong việc ngăn ngừa, điều trị biến chứng võng mạc ở người bệnh ĐTĐ.

\r\n\r\n

- Mục tiêu điều trị\r\nĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai⁹ (Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020\r\ncủa Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán\r\nvà điều trị đái tháo đường típ 2”).

\r\n\r\n\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n

\r\n Mục\r\n tiêu \r\n	\r\n Chỉ\r\n số \r\n
\r\n HbA1c \r\n	\r\n < 7% \r\n
\r\n Glucose huyết tương\r\n lúc đói, trước ăn \r\n	\r\n 80 - 130 mg/dL (4,4\r\n - 7,2 mmol/L)* \r\n
\r\n Đỉnh glucose huyết\r\n tương sau ăn 1 - 2 giờ \r\n	\r\n <180 mg/dL (10,0\r\n mmol/L)* \r\n
\r\n Huyết áp \r\n	\r\n Tâm thu <140\r\n mmHg, Tâm trương <90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy\r\n cơ cao bị bệnh tim mạch do xơ vữa: Huyết áp <130/80 mmHg \r\n
\r\n Lipid máu \r\n	\r\n LDL-C <100 mg/dL\r\n (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch \r\n LDL-C <70 mg/dL\r\n (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch do xơ vữa, hoặc có thể thấp hơn <50\r\n mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao \r\n Triglycerides\r\n <150 mg/dL (1,7 mmol/L) \r\n HDL-C >40 mg/dL\r\n (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ \r\n

\r\n\r\n

Mục tiêu điều trị ĐTĐ\r\nthai kỳ: Kiểm soát glucose huyết tương (có thể sử dụng glucose mao mạch để đánh\r\ngiá và theo dõi điều trị)¹⁰.

\r\n\r\n

+ Glucose đói: <\r\n5,3 mmol/l.

\r\n\r\n

+ Glucose sau ăn 1\r\ngiờ: < 7,8 mml/l.

\r\n\r\n

+ Glucose sau ăn 2\r\ngiờ: < 6,7 mmol/l.

\r\n\r\n

+ HbA1c: < 6%\r\n(kiểm tra 3 tháng 1 lần).

\r\n\r\n

- Mục tiêu điều trị ở\r\ncác cá nhân khác: có thể khác nhau tùy tình trạng của người bệnh.

\r\n\r\n

- Mục tiêu có thể\r\nthấp hơn (HbA1c <6,5%) ở người bệnh trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý\r\ntim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp.

\r\n\r\n

- Ngược lại, mục tiêu\r\ncó thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 - 8%) ở những người bệnh lớn tuổi, mắc bệnh đái\r\ntháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng\r\ntrước đó.

\r\n\r\n

4.2.2. Điều trị tại\r\nmắt

\r\n\r\n

a. Điều trị bệnh\r\nVMĐTĐ

\r\n\r\n

- Giai đoạn không có\r\nbệnh VMĐTĐ, bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nhẹ hoặc vừa: Theo dõi và khám lại định\r\nkỳ theo khuyến cáo. Điều trị phù hoàng điểm ĐTĐ nếu có. Fenofibrate\r\n145-200mg/ngày có tác dụng làm giảm sự tiến triển của bệnh VMĐTĐ.⁹

\r\n\r\n

- Giai đoạn bệnh\r\nVMĐTĐ không tăng sinh nặng: Theo dõi chặt chẽ để phát hiện bệnh VMĐTĐ tăng\r\nsinh. Cân nhắc laser quang đông vùng võng mạc thiếu máu (nhìn thấy được trên\r\nchụp mạch huỳnh quang), laser quang đông toàn võng mạc (PRP) sớm cho những\r\nngười bệnh có nguy cơ bị bệnh VMĐTĐ tăng sinh cao hoặc những người bệnh theo\r\ndõi kém, đục thể thủy tinh cần phẫu thuật hoặc thai kì và tình trạng mắt kia.\r\nHiện nay việc tiêm các chất kháng VEGF cũng được cân nhắc để điều trị sớm giúp\r\nkhông chỉ ngăn chặn tiến triển mà còn làm bệnh thoái triển.

\r\n\r\n

- Bệnh VMĐTĐ tăng\r\nsinh: Tiêm các chất kháng VEGF theo phác đồ điều trị kháng VEGF. Có thể kết hợp\r\nvới PRP, phá hủy tất cả các vùng thiếu máu võng mạc làm thoái triển tân mạch\r\nvõng mạc. Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng kháng VEGF cho kết quả thị lực tốt\r\nhơn so với PRP ở những người bệnh bệnh VMĐTĐ tăng sinh. Bên cạnh đó, kháng VEGF\r\nkhông làm mất thị trường ngoại vi, giảm nguy cơ phù hoàng điểm và biến chứng\r\nphải can thiệp phẫu thuật so với PRP.¹¹

\r\n\r\n

b. Điều trị phù hoàng\r\nđiểm ĐTĐ

\r\n\r\n

Tiêm các chất kháng\r\nVEGF theo phác đồ cho các trường hợp phù hoàng điểm do ĐTĐ là điều trị đầu tay.

\r\n\r\n

Có thể sử dụng\r\nCorticosteroid (tiêm nội nhãn hoặc cạnh nhãn cầu) trong một vài trường hợp, như\r\nở người bệnh có đặt thấu kính (pseudophakic), hoặc sau cắt dịch kính, hoặc có\r\nnguy cơ cao các biến cố huyết khối tắc mạch.

\r\n\r\n

Laser tạo sẹo võng\r\nmạc ngăn chặn dịch phù lan tỏa do khuếch tán từ các tổn thương như vi phình\r\nmạch hay mao mạch giãn. Có thể kết hợp laser toàn bộ võng mạc hay các vùng võng\r\nmạc thiếu máu.

\r\n\r\n

Điều trị phù hoàng\r\nđiểm nhằm giới hạn vùng phù và bảo vệ hoàng điểm. Chỉ định điều trị thay đổi\r\ntùy từng trường hợp cụ thể. Có thể làm quang đông quanh hoàng điểm hình móng\r\nngựa, hình vòng hay dạng lưới ở cực sau.

\r\n\r\n

c. Điều trị biến\r\nchứng bệnh VMĐTĐ:

\r\n\r\n

Phẫu thuật cắt dịch\r\nkính khi có biến chứng của bệnh VMĐTĐ như xuất huyết dịch kính, bong võng mạc\r\nco kéo vùng hoàng điểm, bong võng mạc co kéo kết hợp yếu tố có rách, phù hoàng\r\nđiểm kéo dài không đáp ứng điều trị nội khoa và quang đông.¹²

\r\n\r\n

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN\r\nCHỨNG

\r\n\r\n

Nếu không điều trị,\r\ntân mạch sẽ tiến triển thành các biến chứng nặng.

\r\n\r\n

- Tăng sinh tân mạch.\r\nCác tân mạch trước võng mạc và đĩa thị có thể sinh biến chứng:

\r\n\r\n

+ Xuất huyết dịch\r\nkính: Máu lúc đầu nằm trong khoang sau hyaloid trước màng giới hạn trong của\r\nvõng mạc, sau đó vỡ vào trong dịch kính.

\r\n\r\n

+ Bong võng mạc co\r\nkéo: các tân mạch được nâng đỡ bởi màng xơ sợi, có bản chất co kéo gây nên bong\r\nvõng mạc.

\r\n\r\n

+ Glôcôm tân mạch:\r\ntrong những người bị bệnh VMĐTĐ tăng sinh không được điều trị có khoảng 5% dẫn\r\nđến glôcôm tân mạch. Tân mạch lan ra mống mắt rồi trải thảm ở góc tiền phòng và\r\ncản trở sự dẫn lưu thủy dịch, gây tăng nhãn áp trầm trọng và đau nhức.

\r\n\r\n

- Các tổn hại hoàng\r\nđiểm

\r\n\r\n

+ Phù hoàng điểm là\r\nnguyên nhân thường gặp nhất gây mất thị lực trung tâm ở người bệnh VMĐTĐ. Phù\r\ngây nhìn méo hình, không điều trị tiến triển thành phù hoàng điểm dạng nang,\r\ngiả lỗ hoàng điểm và bong thanh dịch biểu mô thần kinh, điều trị rất khó khăn.

\r\n\r\n

+ Thiếu máu hoàng\r\nđiểm: Vùng không tưới máu lan rộng có nguy cơ gây tổn thương hoàng điểm, gây\r\nnên mất thị lực trung tâm điều trị khó khăn.

\r\n\r\n

6. PHÒNG BỆNH

\r\n\r\n

Truyền thông giáo dục\r\nsức khỏe về bệnh VMĐTĐ. Lồng ghép hoạt động truyền thông trong các đợt khám và\r\ntheo dõi bệnh ĐTĐ định kỳ, các cán bộ y tế cần tư vấn trực tiếp cho người bệnh:

\r\n\r\n

- Về kết quả khám và\r\nviệc điều trị bệnh ĐTĐ, bệnh VMĐTĐ.

\r\n\r\n

- Khuyến khích người\r\nbệnh có bệnh ĐTĐ nhưng chưa có biến chứng võng mạc cần khám sàng lọc mắt định\r\nkỳ.

\r\n\r\n

- Cần giải thích cho\r\nngười bệnh hiệu quả điều trị bệnh VMĐTĐ phụ thuộc vào thời gian can thiệp kể cả\r\nkhi thị lực còn tốt hoặc chưa có triệu chứng cơ năng tại mắt.

\r\n\r\n

- Giáo dục cho người\r\nbệnh tầm quan trọng của việc kiểm soát đường huyết, huyết áp và mỡ máu.

\r\n\r\n

- Cần trao đổi với\r\nbác sỹ nội khoa hoặc bác sỹ nội tiết về tình trạng tổn thương tại mắt do đái\r\ntháo đường.

\r\n\r\n

- Cần hỗ trợ cho các\r\nngười bệnh không có điều kiện phẫu thuật và những người không có khả năng chữa\r\ntrị.

\r\n\r\n

- Hướng dẫn người\r\nbệnh bị giảm chức năng thị giác phục hồi thị lực.

\r\n\r\n

- Hướng dẫn người\r\nbệnh đã điều trị (Laser, phẫu thuật) cần theo dõi đúng thời hạn.

\r\n\r\n

II. HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ\r\nBỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

\r\n\r\n

1.\r\nKHÁM PHÁT HIỆN SỚM BỆNH VMĐTĐ

\r\n\r\n

1.1. Các kỹ thuật khám\r\nđáy mắt phát hiện sớm bệnh VMĐTĐ

\r\n\r\n

Các kỹ thuật khám đáy\r\nmắt để phát hiện sớm bệnh VMĐTĐ cần đảm bảo về độ nhạy và độ đặc hiệu bên cạnh\r\nđó cần tính đến tính đơn giản, dễ thực hiện, tính cơ động và chi phí thấp khi\r\nthực hiện tại cơ sở y tế tuyến dưới và tại cộng đồng.

\r\n\r\n

Bảng\r\n3. Các kỹ thuật khám đáy mắt

\r\n\r\n\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n

\r\n Kỹ thuật \r\n	\r\n Ưu điểm \r\n	\r\n Nhược điểm \r\n
\r\n 1. Soi đáy mắt trực\r\n tiếp \r\n	\r\n - Cơ động \r\n - Chi phí rẻ \r\n	\r\n - Cần giãn đồng tử \r\n - Trường quan sát\r\n hẹp \r\n - Độ nhạy thấp:\r\n những vi phình mạch nhỏ rất khó phát hiện \r\n - Kết quả không\r\n được lưu trữ \r\n
\r\n 2. Soi đáy mắt gián\r\n tiếp \r\n	\r\n - Cơ động \r\n - Có trường quan sát\r\n võng mạc rộng hơn \r\n - Chi phí rẻ \r\n	\r\n - Cần giãn đồng tử \r\n - Khó phát hiện những\r\n tổn thương nhỏ \r\n - Kém hiệu quả hơn\r\n phương pháp soi dưới sinh hiển vi \r\n - Kết quả không\r\n được lưu trữ \r\n
\r\n 3. Soi đáy mắt dưới\r\n sinh hiển vi \r\n	\r\n - Có trường quan sát\r\n võng mạc rộng \r\n - Đây là tiêu chuẩn\r\n vàng trong khám võng mạc \r\n	\r\n - Cần giãn đồng tử \r\n - Không cơ động \r\n - Cần thấu kính\r\n chuyên dụng \r\n - Không lưu trữ\r\n được kết quả \r\n
\r\n 4. Chụp đáy mắt\r\n không huỳnh quang \r\n (Bao gồm máy chụp\r\n ảnh đáy mắt cầm tay; máy chụp ảnh đáy mắt cố định; chụp bằng điện thoại thông\r\n minh với dụng cụ chuyên biệt) \r\n	\r\n - Trường quan sát\r\n rộng \r\n - Có thể không cần\r\n giãn đồng tử \r\n - Một số loại cơ\r\n động \r\n - Có thể lưu trữ\r\n kết quả \r\n - Có thể sử dụng\r\n hình ảnh để tư vấn cho người bệnh \r\n	\r\n - Trường hợp môi\r\n trường trong suốt mắt bị đục thì không chụp được chi tiết đáy mắt mà cần khám\r\n trực tiếp. \r\n

\r\n\r\n

Trong các kỹ thuật\r\nkhám đáy mắt để phát hiện sớm bệnh VMĐTĐ, soi đáy mắt trực tiếp, gián tiếp hay\r\ndưới sinh hiển vi ngoài những ưu, nhược điểm nêu trên đều cần được thực hiện\r\nbởi bác sĩ chuyên khoa mắt. Trong khi đó chụp đáy mắt không huỳnh quang có thể\r\nđược thực hiện, đọc kết quả bởi các kỹ thuật viên, hay bác sĩ chẩn đoán hình\r\nảnh, điều này giúp các cơ sở y tế không có chuyên khoa mắt có thể khám phát hiện\r\nsớm được bệnh VMĐTĐ. Hiện nay, ở một số nước công nghệ trí tuệ nhân tạo (AI-\r\nArtificial Intelligence) đang được nghiên cứu, áp dụng để hỗ trợ đọc ảnh, phân\r\nloại giai đoạn trên phim chụp đáy mắt không huỳnh quang, điều này giúp khám\r\nnhanh hơn, giảm gánh nặng cho người đọc ảnh cũng như hạn chế sai số do phải đọc\r\nvới số lượng ảnh lớn và lặp lại nhiều lần.

\r\n\r\n

1.2. Thời điểm khám phát\r\nhiện sớm bệnh VMĐTĐ

\r\n\r\n

Bảng\r\n4. Thời điểm khám phát hiện sớm bệnh VMĐTĐ

\r\n\r\n\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n

\r\n Loại ĐTĐ \r\n	\r\n Thời điểm bắt đầu\r\n khám \r\n
\r\n Típ 1 \r\n	\r\n Sau chẩn đoán 5 năm \r\n
\r\n Típ 2 \r\n	\r\n Ngay tại thời điểm\r\n chẩn đoán \r\n
\r\n Phụ nữ ĐTĐ có thai \r\n	\r\n Ngay khi có thai,\r\n mỗi 3 tháng trong lúc mang thai và 1 năm sau sinh (ADA - 2020) \r\n

\r\n\r\n

1.3. Đơn vị thực hiện\r\nkhám phát hiện sớm bệnh VMĐTĐ

\r\n\r\n

Cơ sở y tế tuyến\r\nhuyện, tỉnh, trung ương hoặc tương đương có trang bị phương tiện chụp ảnh đáy\r\nmắt không huỳnh quang và nhân lực chụp, đọc ảnh hoặc có bác sĩ chuyên khoa mắt\r\ncó thể khám đáy mắt.

\r\n\r\n

1.4. Cách thức khám phát\r\nhiện sớm bệnh VMĐTĐ

\r\n\r\n

Người bệnh tại thời\r\nđiểm khám phát hiện sớm bệnh VMĐTĐ sẽ được làm đồng thời thử thị lực và khám\r\nđáy mắt (soi đáy mắt hoặc chụp ảnh đáy mắt không huỳnh quang). Tùy thuộc vào\r\ngiai đoạn bệnh VMĐTĐ và mức độ ĐTĐ sẽ được quản lý theo các tuyến.

\r\n\r\n

Với người bệnh không\r\nchụp được ảnh đáy mắt, người bệnh có giảm thị lực < 5/10 hoặc tương đương mà\r\nkhông phát hiện bệnh VMĐTĐ trên ảnh chụp cần được chuyển chuyên khoa mắt (các\r\ntuyến).

\r\n\r\n

2.\r\nQUẢN LÝ BỆNH VMĐTĐ THEO PHÂN TUYẾN

\r\n\r\n

Sơ\r\nđồ hướng dẫn khám phát hiện sớm và quản lý bệnh VMĐTĐ

\r\n\r\n

\r\n\r\n

Bảng 5. Khuyến cáo thời gian khám đáy mắt định kỳ các giai đoạn\r\nbệnh VMĐTĐ

\r\n\r\n\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n

\r\n Mức độ BVMĐTĐ \r\n	\r\n Thời gian tái khám \r\n	\r\n Cơ sở thực hiện \r\n
\r\n Không có bệnh VMĐTĐ \r\n	\r\n 3-6 tháng, tùy tình\r\n trạng người bệnh \r\n	\r\n Tuyến huyện, tỉnh,\r\n trung ương có phương tiện khám đáy mắt. \r\n
\r\n Bệnh VMĐTĐ không\r\n tăng - nhẹ \r\n
\r\n Bệnh VMĐTĐ không\r\n tăng sinh - vừa \r\n
\r\n Bệnh VMĐTĐ không\r\n tăng sinh - nặng \r\n	\r\n < 3 tháng \r\n	\r\n Chuyên khoa mắt tuyến\r\n tỉnh, trung ương. \r\n
\r\n Bệnh VMĐTĐ tăng\r\n sinh \r\n	\r\n < 1 tháng \r\n
\r\n Mức độ phù hoàng điểm\r\n ĐTĐ \r\n	\r\n Thời gian tái khám \r\n	\r\n Cơ sở thực hiện \r\n
\r\n Phù hoàng điểm ĐTĐ ngoài\r\n trung tâm \r\n	\r\n 3-6 tháng, tùy tình\r\n trạng người bệnh \r\n	\r\n Chuyên khoa mắt tuyến\r\n tỉnh, trung ương. \r\n
\r\n Phù hoàng điểm ĐTĐ trung\r\n tâm \r\n	\r\n 1-3 tháng, tùy tình\r\n trạng người bệnh \r\n

\r\n\r\n

* Ghi chú: Thời gian tái khám\r\ncó thể thay đổi linh hoạt với từng cá thể tùy thuộc vào đánh giá mức độ bệnh\r\ntại thời điểm đó hay khi có diễn biến bất thường nặng.

\r\n\r\n

 

\r\n\r\n

TÀI\r\nLIỆU THAM KHẢO

\r\n\r\n

1. Home, Resources,\r\ndiabetes L with, et al (2021). IDF Diabetes Atlas 2021 | IDF Diabetes Atlas.\r\nAccessed June 5, 2022. https://diabetesatlas.org/atlas/tenth-edition/

\r\n\r\n

2. Phan Hướng Dương\r\n(2020). Điều tra tỷ lệ đái tháo đường, tiền đái tháo đường và một số yếu tố\r\nliên quan tại Việt Nam năm 2020.

\r\n\r\n

3. Đỗ Như Hơn (2012).\r\nNhãn Khoa. Vol 3. Nhà xuất bản Y học

\r\n\r\n

4. Aptel F, Denis P,\r\nRouberol F, Thivolet C (2008). Screening of diabetic retinopathy: effect of\r\nfield number and mydriasis on sensitivity and specificity of digital fundus\r\nphotography. Diabetes Metab; 34(3):290-293. doi:10.1016 / j.diabet.\r\n2007.12.007

\r\n\r\n

5. Vujosevic S,\r\nBenetti E, Massignan F, et al. (2009). Screening for diabetic retinopathy: 1\r\nand 3 nonmydriatic 45-degree digital fundus photographs vs 7 standard early\r\ntreatment diabetic retinopathy study fields. Am J Ophthalmol. 2009;148(1):111-118.\r\ndoi:10.1016/j.ajo.2009.02.031

\r\n\r\n

6. Yan W, McGuinness M,\r\nChakrabarti R, Fotis K, Finger RP (2022). Comparison of Photographic Screening\r\nMethods for Diabetic Retinopathy - A Meta-analysis. Ophthalmic Epidemiology.\r\n2022;0(0):1-9. doi:10.1080/09286586.2022.2065311

\r\n\r\n

7. Panozzo G, Cicinelli MV,\r\nAugustin AJ, et al (2020). An optical coherence tomography-based grading of\r\ndiabetic maculopathy proposed by an international expert panel: The European\r\nSchool for Advanced Studies in Ophthalmology classification. Eur J Ophthalmol. 2020\r\nJan;30(1):8-18. doi: 10.1177/1120672119880394. Epub 2019 Nov 12. PMID: 3171827

\r\n\r\n

8. Wong\r\nTY, Sun J, Kawasaki R, et al. Guidelines on Diabetic Eye Care: The\r\nInternational Council of Ophthalmology Recommendations for Screening,\r\nFollow-up, Referral, and Treatment Based on Resource Settings. Ophthalmology.\r\n2018;125. doi:10.1016/j.ophtha.2018.04.007

\r\n\r\n

9. Bộ Y\r\nTế (2020). Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020 Bộ trưởng Bộ Y tế về việc\r\nban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường\r\ntíp 2”.

\r\n\r\n

10. Bộ Y\r\nTế (2018). Quyết định số 6173/QĐ-BYT ngày 12/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về\r\nban hành Hướng dẫn quốc gia dự phòng và kiểm soát đái tháo đường thai kỳ.

\r\n\r\n

11. Sun\r\nJK, Glassman AR, Beaulieu WT, et al (2018). Rationale and Application of the\r\nProtocol S Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Algorithm for Proliferative\r\nDiabetic Retinopathy. Ophthalmology; 126(1):87-95. doi:10.1016/j.ophtha.2018.08.001

\r\n\r\n

12. Rj F,\r\nVd D, Sc O. (2010). Diabetic retinopathy: An update on treatment. The American\r\njournal of medicine. 2010;123(3). doi:10.1016/j.amjmed.2009.09.020

\r\n\r\n

 

\r\n\r\n

PHỤ LỤC. HÌNH ẢNH MÔ TẢ CÁC TỔN\r\nTHƯƠNG CỦA BỆNH VMĐTD

\r\n\r\n

\r\n\r\n

Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nhẹ: vi phình mạch

\r\n\r\n

\r\n\r\n

Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh vừa: xuất huyết, xuất tiết cùng và vi\r\nphình mạc

\r\n\r\n

\r\n\r\n

Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nặng: Xuất huyết 4 cung phần tư, xuất\r\ntiết bông, phù hoàng điểm

\r\n\r\n

\r\n\r\n

Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nặng: Bất thường vi mạch võng mạc

\r\n\r\n

\r\n\r\n

Bệnh VMĐTĐK tăng sinh nặng: Vòng tĩnh mạch

\r\n\r\n

\r\n\r\n

Bệnh VMĐTĐ tăng sinh: tân mạch võng mạc, tĩnh mạch chuỗi hạt và phù\r\nhoàng điểm

\r\n\r\n

\r\n\r\n

Bệnh VMĐTĐ tăng sinh: Tân mạch đĩa thị, xuất tiết bõng và xuất\r\nhuyết võng mạc

\r\n\r\n

\r\n\r\n

Bệnh VMĐTĐ tăng sinh: Biến chứng xuất huyết trước võng mạc, màng\r\nxơ mạch

\r\n\r\n